Capítulo XI

LOS HERODES DE NUESTRO TIEMPO: ESCARLATINA, SARAMPIÓN Y TOS FERINA

¿Por qué una enfermedad es una enfermedad de la infancia? Primero y fundamentalmente, porque ese es el periodo más temprano en el que un ser humano puede padecerla. Pero el problema va más allá de esto. No existe un grupo de enfermedades más interesante e importante en todo el ámbito de la patología que aquellas que tranquilamente denominamos "enfermedades de la infancia", y que por ello despachamos al limbo de los accidentes y molestias inevitables, como las moscas, los mosquitos y los dedos golpeados, que es mejor tratar con un encogimiento de hombros y la mayor dosis de filosofía estoica que podamos reunir. Son interesantes porque, en cuanto comenzamos a estudiarlas inteligentemente, tropezamos con algunos de los problemas más profundos y de mayor alcance sobre la resistencia a las enfermedades; importantes porque, por insignificantes que las consideremos, y en gran medida precisamente porque así las consideramos, matan o dejan con secuelas de por vida a más niños en las comunidades civilizadas que la más letal de las pestes. El sarampión, por ejemplo, según el último censo de Estados Unidos, causa casi trece mil muertes al año, mientras que la viruela causa tan pocas que ni siquiera figura entre las causas importantes de muerte. La escarlatina causa seis mil trescientas treinta y tres muertes, en comparación con apenas cinco mil por apendicitis y la misma cantidad por reumatismo. La tos ferina causa nueve mil novecientas cincuenta y ocho muertes, más del doble de la mortalidad por diabetes y casi igual a la de la fiebre palúdica.

En medicina, como en la guerra, el error más grave y mortal que se puede cometer es menospreciar al enemigo. Estos trastornos triviales, estas dolencias insignificantes, que todos consideran como algo natural y que se espera superar, como la dentición, los zapatos apretados y aprender a fumar, arrebatan cada año en Estados Unidos la vida de entre cuarenta y cincuenta mil niños, alcanzando el triste quinto lugar en nuestras listas de mortalidad, solo superados por la tuberculosis, la neumonía, las enfermedades cardíacas y las enfermedades diarreicas. Por supuesto, es evidente que estas enfermedades superan a muchas otras más graves entre los "capitanes de los hombres de la muerte", en gran parte por el conocido principio del viejo acertijo, según el cual las ovejas blancas comen más pasto que las negras, "porque hay más de ellas".

Mientras que solo un porcentaje relativamente pequeño de nosotros tiene la mala suerte de ser atacado por fiebre tifoidea, reumatismo o apendicitis, sin mencionar el cólera y la viruela, la gran mayoría hemos pasado por dos o más de estas enfermedades de la infancia; de modo que, aunque la tasa de mortalidad de cada una de ellas es baja, el número de casos es tan enorme que el total absoluto se eleva considerablemente. Pero lo lamentable y, al mismo tiempo, lo importante en la práctica de esta elevada cifra de muertes es que al menos dos tercios de ellas son absolutamente prevenibles, y solo requieren un nivel moderado de inteligencia y vigilancia. Es evidente que, en un grupo de enfermedades que cuenta sus víctimas literalmente por millones cada año, inevitablemente ocurrirá un pequeño porcentaje de resultados fatales debidos a lo que podríamos llamar causas inevitables, como un estado de mala nutrición del niño afectado, circunstancias inusuales que impidan una adecuada protección o cuidados, o una virulencia excepcional de la enfermedad, como ocurre en dos o tres casos de cada mil incluso en la más leve enfermedad infecciosa. Pero incluso haciendo una generosa concesión a lo que podríamos llamar fatalidades inevitables, al menos dos tercios, y probablemente nueve décimos, de las muertes por enfermedades infantiles podrían prevenirse por dos razones:

Primero, porque son contagiosas y dependen absolutamente de un germen vivo, cuya propagación puede evitarse; y segundo, y en la práctica aún más importante, porque más de la mitad de las muertes por estas enfermedades se deben, no a la enfermedad en sí, sino a complicaciones que ocurren durante el periodo de recuperación, causadas en su mayoría por una gran negligencia por parte de la madre o la persona encargada del cuidado. Una gran mayoría, por ejemplo, de las casi trece mil muertes atribuidas al sarampión se deben a bronquitis, adquirida por permitir que el niño salga al aire libre demasiado pronto después de la recuperación, lo que significa, por supuesto, ya sea un enfriamiento que afecta la mucosa bronquial irritada y debilitada, o una infección por alguno de los muchos gérmenes de enfermedades, como los de la influenza, la neumonía, la bronquitis e incluso la tuberculosis, que están constantemente al acecho de una oportunidad como esta—una debilidad de la resistencia vital.

Es tristemente común encontrar en la historia de casos fatales de tuberculosis que el problema "comenzó con un ataque de sarampión", o de tos ferina, o un resfriado fuerte, y fue confundido con una simple "prolongación" de una de estas dolencias menores hasta que ya no hubo forma de erradicarlo. Como destructores de la muralla de células del cuerpo, dispuestas para resistir las cargas de caballería de la tuberculosis, la neumonía y el reumatismo, pocos pueden compararse en letalidad con las enfermedades de la infancia y los "resfriados comunes".

Además, aunque todas ellas, excepto la escarlatina, tienen una mortalidad tan baja que casi podría describirse como lo que los franceses llaman delicadamente une quantité négligeable, sin embargo, un número sorprendentemente grande de los sobrevivientes no escapan ilesos, sino que llevan cicatrices que pueden acompañarlos hasta la tumba, o que incluso pueden llevarlos allí más adelante. Nuevamente, el porcentaje real de sobrevivientes marcados de esta manera es pequeño, pero como miles de millones de niños son atacados cada año, bajo el conocido principio de que "si lanzas suficiente lodo, algo se pegará", un número considerable queda más o menos afectado por estas secuelas. Por ejemplo, un porcentaje notable de casos de problemas crónicos de los ojos, especialmente de los párpados y la conjuntiva, como los párpados "granulados", orzuelos, úlceras de la córnea, se originan en un ataque de sarampión o incluso de tos ferina. Muchos casos de catarro nasal o problemas crónicos de garganta o bronquitis en niños tienen el mismo origen. Un gran grupo de supuraciones crónicas del oído y perforaciones del tímpano son una consecuencia directa de la escarlatina; y la frecuencia con que esta enfermedad causa graves trastornos renales es casi un hecho conocido por todos. Menos claramente atribuibles, pero aún más graves en su conjunto, son el gran grupo de depresiones crónicas del vigor, pérdida de apetito, diversas formas de indigestión y problemas intestinales, que quedan tras el paso de una de estas molestias menores, especialmente entre los niños de clases pobres, que no pueden obtener los alimentos altamente nutritivos, apetitosos y delicadamente preparados que son tan esenciales para la recuperación total de los pequeños convalecientes.

Una de las comisiones inglesas que investigaba la supuesta degeneración física de las poblaciones urbanas y rurales tropezó con un hecho singularmente interesante y significativo en este sentido, al graficar las curvas de la tasa de crecimiento de los niños en un distrito de Escocia durante varios años. Les llamó la atención que los niños nacidos en ciertos años, en las mismas familias, vecindarios y, presumiblemente, en las mismas circunstancias, crecían más rápido y tenían una tasa de mortalidad más baja que los nacidos en otros años; y que, por otro lado, los niños nacidos en otros años quedaban muy por debajo de la normalidad en su tasa de crecimiento. El único factor que encontraron que coincidía con estas diferencias fue que, en los años en que nacieron los niños que crecieron más lentamente, hubo epidemias inusualmente graves de enfermedades infantiles y una alta mortalidad; mientras que, por el contrario, aquellos años cuya "cosecha" de niños tuvo el mejor crecimiento estuvieron inusualmente libres de tales epidemias y presentaron una mortalidad correspondientemente baja, demostrando claramente que incluso los sobrevivientes de las enfermedades infantiles no solo no resultaban beneficiados, sino que quedaban claramente perjudicados y retrasados en su crecimiento por la energía, por así decirlo, desperdiciada en resistir el ataque.

Esto nos lleva a un aspecto de estas enfermedades que, tanto desde un punto de vista filosófico como práctico, resulta sumamente interesante y profundamente significativo; y es la cuestión con la que iniciamos: ¿Por qué una enfermedad es una enfermedad de la infancia? La antigua visión primitiva era tan ingenua y sencilla como la época en la que estas enfermedades se presentaban. No solo la gente común, sino también médicos graves y respetados de la Edad Media, las consideraban una especie de crisis vital necesaria, peculiar y apropiada para cada etapa particular de la vida: una especie de expulsión y erupción de los "humores nocivos" de la sangre, que debían eliminarse o, de lo contrario, el individuo no prosperaría. Por increíble que parezca, esta idea se extendió tanto que el gran médico-filósofo árabe Rhazes llegó a incluir la viruela en este grupo, como la última de las "crisis de crecimiento" que debía aparecer y manifestarse en la juventud de hombres y mujeres. Pequeños ecos de esta fe sencilla aún resuenan en la mente popular, como, por ejemplo, en la extendida creencia sobre el peligro de hacer algo para detener la erupción del sarampión y provocar que "se meta para adentro". Cualquier madre de Israel le dirá, la primera vez que usted sugiera un baño o un paño húmedo para bajar la fiebre en el sarampión, que si llega a tocar con agua la piel de ese niño, "la erupción se meterá" y el niño morirá en convulsiones. Y, por supuesto, uno de los recuerdos más comunes de un médico es la expresión de alivio de la madre o la tía en cualquiera de estas fiebres eruptivas leves, cuando la piel estaba bien enrojecida y manchada: "Bueno, doctor, de todos modos, ¡es estupendo que la erupción haya salido tan bien!" Hasta hace apenas diez o quince años, no era raro escuchar la expresión: "Bueno, supongo que sería mejor dejar que Willie y Susie vayan a la escuela y se contagien de sarampión y así nos quitamos el problema de encima. Parece que esta vez es una forma bastante leve". Por supuesto, esta visión fue científicamente refutada hace dos o más décadas, cuando reconocimos la naturaleza infecciosa de estas enfermedades, pero en la práctica su arraigo en la mente pública constituye uno de los obstáculos más serios y fundamentales para el funcionario de salud cuando intenta atacar y erradicar una epidemia de sarampión, tos ferina o varicela.

No se puede recalcar lo suficiente que, aunque la mayoría de estas "pequeñas enfermedades" son leves y de consecuencias inmediatas insignificantes, son miembros genuinos de esa clase de serpientes venenosas patológicas: las infecciones por gérmenes; que cuando muerden, lo hacen para matar; que entre dos y cinco de cada cien casos resultan mortales; que, como todas las demás infecciones, pueden causar daños graves y permanentes en los grandes órganos vitales: el corazón, los riñones, el hígado y el cerebro; y que son verdaderos chacales de las enfermedades, rastreando y señalando la presa a los leones que trabajan en sociedad con ellas. Con lo que sea que tratemos el sarampión y la tos ferina, ¡nunca los tratemos con desprecio!

La siguiente concepción sobre el "porqué" de las enfermedades infantiles era que, así como una estrella difiere de otra en su esplendor, así un germen difiere de otro en su virulencia; que los gérmenes de estas enfermedades en particular simplemente resultaron ser desde el principio inusualmente leves y al mismo tiempo sumamente contagiosos, de modo que permanecieron dispersos de manera permanente en la comunidad y atacaban a cada nueva camada de niños recién nacidos tan pronto como les era posible. Al ser tan leves y tan raramente mortales, apenas causaban alarma y se hacían pocos esfuerzos por frenar su propagación, por lo que continuaban prosperando generación tras generación. Según esta teoría, los gérmenes del sarampión, la varicela, la tos ferina y las paperas estarían en una categoría similar a las numerosas especies de bacterias y otros gérmenes que normalmente habitan la boca, el estómago y los intestinos humanos; en su mayoría, parásitos comparativamente inofensivos, o lo que ahora se conoce técnicamente como "simbiontes" (de dos palabras griegas, bios, "vida", y syn, "con"), una especie de pequeños socios o huéspedes que no pagan, en su mayoría inofensivos, pero ocasionalmente capaces de causar problemas. Hay decenas de especies de estos gérmenes en nuestros canales alimentarios, algunos de los cuales pueden incluso ser ligeramente útiles en el proceso de la digestión. Solo un porcentaje muy pequeño de los bacilos de cualquier tipo en el mundo es dañino; la gran mayoría es sumamente útil.

Evidentemente, hay algo de verdad en esta visión de las enfermedades infantiles, especialmente en lo que respecta a la razón de su persistencia constante y su propagación inalterada, es decir, la relativa despreocupación e indiferencia con la que se las considera y trata. Pero algunos desarrollos bastante notables de los últimos años han suscitado serias dudas sobre si siempre fueron los "gatitos domésticos" inofensivos y apacibles que aparentan ser en la actualidad. Estos son los sorprendentes y casi increíbles hechos que ocurren cuando, por primera vez, estas "pequeñas enfermedades" leves e inofensivas se introducen en una tribu salvaje o semicivilizada. Como en una transformación de Las mil y una noches, nuestro adormilado y ronroneante, aunque aún capaz de arañar, "gatito" se convierte en un voraz tigre devorador de hombres, matando y mutilando a diestra y siniestra. El sarampión—ese pequeño y molesto, cosquilleante, "measly" sarampión—mata del treinta al sesenta por ciento de aldeas y tribus enteras de indígenas y deja lisiada a la mitad de los sobrevivientes.

Mi primera experiencia directa con esta característica de nuestros "animales domésticos" fue en la Costa del Pacífico. Todos los viejos colonos me contaron acerca de una temida pestilencia que había precedido la llegada de la principal ola de civilización invasora, arrasando el río Columbia. No solo fueron arrasados clanes y aldeas enteras, sino que el valle quedó prácticamente despoblado; tanto así que, como comentó con ironía uno de los viejos patriarcas, "hizo mucho más fácil colonizarlo tranquilamente". Tan rápido y fatal fue su ataque que se encontraban aldeas abandonadas. Las canoas se pudrían en la orilla del río, por encima de la marca de la pleamar. Las cortinas de las chozas ondeaban y se desgarraban al viento. Las armas y ropas de los muertos yacían a su alrededor, oxidadas y podridas. Las redes para el salmón seguían en el río, desgastadas y deshilachadas por la corriente. Sin embargo, según la mejor información que pude obtener, no fue más que una epidemia de sarampión, contagiada por el hijo de algún pionero o trampero y propagada como fuego en pasto seco. Poco después tuve la oportunidad de presenciar personalmente una epidemia de paperas en un grupo de indígenas, y rara vez he visto pacientes con fiebre, enfermos de cualquier enfermedad, que estuvieran más gravemente afectados y aparentemente más desesperadamente enfermos que los robustos jóvenes indígenas atacados por este mal trivial. Sus temperaturas subían a ciento cinco o ciento seis grados, deliraban, sus rostros estaban rojos e hinchados, les dolía todo el cuerpo y las complicaciones que a veces siguen a las paperas incluso en pacientes civilizados eran frecuentes y sumamente graves. De manera similar, la influenza puede matar a cientos en una tribu de menos de mil miembros. La varicela puede volverse tan virulenta que se la confunde con la viruela. Varias de las epidemias de supuesta viruela que han ocurrido entre indígenas y otras tribus salvajes se sabe ahora que solo fueron sarampión. Al principio, los patólogos tendían a recibir estos informes con cierto escepticismo y a considerarlos relatos de viajeros, o casos de virulencia excepcional y accidental en esa tribu en particular, atribuyendo la alta mortalidad a malos cuidados o a horribles métodos de tratamiento por brujería.

Pero de todo el mundo llegaban los mismos relatos, no solo de decenas de viajeros, sino también de cirujanos militares, misioneros médicos y exploradores médicos, hasta que ahora se ha convertido en un hecho definitivamente establecido que las enfermedades leves e insignificantes de la infancia, los "resfriados" y las gripes de las razas civilizadas, se convierten en mortales pestilencias cuando se transmiten a una tribu salvaje. Ya sea que esa tribu sea la de los esquimales del hielo del norte, los fueguinos del sur, los hawaianos de las islas del Pacífico o los aymaras del Amazonas, todos caen como trigo bajo la guadaña ante el ataque de una dolencia que para el hombre civilizado no es más que el proverbial "pequeño descanso" de tres días en cama. Evidentemente, el hombre civilizado ha adquirido un grado y tipo de inmunidad que el hombre no civilizado no posee. O bien la enfermedad se ha vuelto más benigna, o el hombre civilizado se ha hecho más resistente con los siglos.

Lo más probable es que ambas explicaciones sean ciertas. Estas enfermedades pudieron haber sido originalmente relativamente graves y serias; pero, a medida que generación tras generación ha sido sometida a su ataque, aquellos que eran más susceptibles murieron o quedaron tan afectados que se vieron seriamente limitados en la lucha por la vida y dejaron menos descendencia, y menos vigorosa. Así, mediante un proceso gradual de eliminación de los más susceptibles, sobrevivieron los más resistentes y se convirtieron en las razas civilizadas resistentes de hoy en día.

Por otro lado, cualquier enfermedad que mate a su víctima tan rápidamente que no tenga tiempo de asegurar su transmisión a otra persona antes de la muerte, no tendrá tantas oportunidades de sobrevivir como un trastorno más leve y crónico. Por lo tanto, las cepas más leves y menos mortales de los gérmenes tendrían mejores posibilidades de supervivencia. Esto, por supuesto, es un esquema muy rudimentario, pero probablemente representa algo del proceso por el cual casi todas las enfermedades conocidas, salvo unas pocas hienas indomables como la peste negra, el cólera y la viruela, se han ido volviendo más benignas con la civilización. Si logramos evitar el ataque de estas enfermedades atenuadas de la infancia hasta los quince o dieciséis años, usualmente podemos desafiarlas después; aunque ocasionalmente una cepa inusualmente virulenta puede atacar a un adulto, con consecuencias problemáticas.

En todo caso, sea cual sea la explicación que demos, el hecho consolador resalta claramente: el hombre civilizado es decididamente más resistente a estas plagas de la civilización que cualquier raza semicivilizada, y hay buenas razones para creer que este es un ejemplo típico de su vigor y resistencia comparativos en todos los aspectos.

Si esta visión sobre el carácter original y la domesticación de estas enfermedades es correcta, también explica los casos extraordinarios y por lo demás inexplicables en los que de repente asumen la virulencia del cólera o la fiebre amarilla, y matan en cuarenta y ocho o noventa y seis horas, no solo en niños sino también en adultos.

Agrupar estas tres enfermedades simplemente porque todas ocurren en niños no parecería un principio de clasificación muy racional. Sin embargo, en la práctica, aunque sean muy diferentes en sus resultados finales y, probablemente, en su origen, tienen tantos puntos en común en cuanto a su método de propagación, prevención y tratamiento general, que lo que se diga de una, con ciertas modificaciones, se aplicará a todas.

Dije "probablemente" de origen muy diferente porque, por una de esas extrañas paradojas que tan a menudo nos enfrentan en la vida real, aunque la contagiosidad y el método de propagación de todas estas enfermedades son tan familiares como el abecedario y están tan firmemente establecidos, el estudio más cuidadoso y las innumerables investigaciones no han logrado identificar positivamente el germen en ninguna de ellas. Hay varios "sospechosos" contra los que existe mucha evidencia circunstancial: un estreptococo en la escarlatina, un bacilo en la tos ferina y un protozoo en el sarampión; pero ninguno de ellos ha sido definitivamente condenado. La razón principal de nuestro fracaso es muy común en la investigación bacteriológica, cuya importancia no es generalmente conocida, y es que no existe ni una sola especie de animales inferiores que sea susceptible a estas enfermedades o que pueda ser inoculada con ellas. Esta desafortunada condición es la mayor barrera que puede existir actualmente para nuestro descubrimiento de la causa de cualquier enfermedad. Por ejemplo, estuvimos absolutamente bloqueados en la viruela y la sífilis hasta que descubrimos que nuestros parientes sanguíneos más cercanos, el simio y el mono, son susceptibles a ellas; y entonces el Cytoryctes Variolae y el Treponema pallida fueron descubiertos en relativamente pocos meses. Algún día, con suerte, quizá demos con el animal o ave que contraiga sarampión, escarlatina o tos ferina, y entonces pronto sabremos todo sobre ellas.

Pero, afortunadamente, nuestro conocimiento de estas pequeñas enfermedades, como la herida de Mercucio, "no es tan profunda como un pozo, ni tan ancha como la puerta de una iglesia; pero es suficiente" para todos los propósitos prácticos. El plan general de tratamiento en todas ellas podría resumirse, a grandes rasgos, como reposo en cama en una habitación bien ventilada; baños de esponja y compresas para la fiebre; dieta de leche, huevos, pan y frutas, con abundante agua fresca para beber, ya sea sola, o disfrazada como limonada o mezclas efervescentes; lavados antisépticos suaves para la nariz y la garganta, y antisépticos internos suaves, con laxantes, para los intestinos y los riñones. No se conoce ningún medicamento que sea específico para ninguna de ellas, aunque su curso puede hacerse más leve y el paciente más cómodo mediante el uso inteligente de una variedad de remedios que ayudan a la naturaleza en su lucha contra la toxina. Al no conocer la causa precisa, aún no tenemos un antitoxina confiable para ninguna.

Ahora, muy brevemente, en cuanto a las características distintivas de cada miembro particular de este grupo infantil. Puede decirse de antemano que las "aperturas" de todas ellas (como llaman los ajedrecistas a los primeros movimientos) son muy parecidas. Todas tienden a comenzar con un poco de enrojecimiento y picazón de las membranas mucosas de la nariz, la garganta y los ojos, con el consiguiente moqueo y parpadeo y quejas de dolor de garganta. A esto le siguen, o en casos graves y rápidos pueden precederle, mejillas enrojecidas, quejas de dolor de cabeza o pesadez en la cabeza, fiebre, a veces subiendo muy rápidamente hasta ciento cuatro o ciento cinco grados, dolor de espalda, dolores en las extremidades y, en casos muy graves, vómitos. De hecho, los síntomas son casi idénticos a los de un ataque de la más común de todas las infecciones agudas, un fuerte resfriado, y probablemente por la misma razón, es decir, que los gérmenes, sean cuales sean, atacan e ingresan al organismo por la nariz y la garganta.

Uno de los puntos prácticos más difíciles sobre el inicio de este grupo de enfermedades es distinguirlas entre sí, o de un resfriado común. Lo importante a recordar es que, por muy importante que sea teóricamente hacer esta distinción, en la práctica no es necesario en absoluto, ya que todas deben tratarse exactamente igual al principio. Lo único vital es reconocer que se está tratando con una infección de algún tipo, aislar rápidamente al pequeño paciente, ponerlo en cama y hacer el diagnóstico más adelante, a medida que la enfermedad se desarrolle. Afortunadamente, ni la escarlatina ni el sarampión suelen volverse agudamente infecciosos hasta que aparece el sarpullido, y como ninguna es particularmente peligrosa para los adultos, especialmente para quienes ya las han padecido, una cuarentena en una sola habitación es suficiente durante los primeros días de cualquiera de estas enfermedades. No perderemos nada y ganaremos enormemente si adoptamos este plan de rutina en todos los casos de narices moqueando, dolor de garganta, dolor de cabeza y fiebre en niños, pues estos son los síntomas iniciales de todas sus enfermedades febriles, desde resfriados hasta difteria; todas son infecciosas y todas, incluso las más leves, se benefician de unos días de reposo y aislamiento.

Después de este primer estallido general de desafío por parte del organismo al enemigo, sea quien sea, la batalla comienza a tomar su forma característica según la naturaleza del invasor. Tomaremos primero la campaña de la escarlatina, ya que es la más rápida y la primera en manifestarse. Tras los preliminares de moqueo y dolor de cabeza que duran unas horas, la temperatura suele empezar a subir; y cuando lo hace, a saltos y con frecuencia alcanzando ciento cuatro o ciento cinco grados en doce horas, la piel se vuelve seca y caliente, la garganta dolorida, la lengua reseca y el pequeño paciente somnoliento y con los ojos pesados. En un plazo de veinticuatro a cuarenta y ocho horas aparece un sarpullido rojo brillante o rosado, primero en el cuello y el pecho, y luego se extiende rápidamente por toda la superficie del cuerpo en otras veinticuatro horas.

Mientras tanto, la garganta se vuelve dolorida e inflamada, variando, según la gravedad del caso, desde un leve enrojecimiento e hinchazón hasta una furiosa inflamación ulcerativa, con la formación de un exudado espeso parecido a una membrana, que a veces es tan severo que hace sospechar una posible difteria. La lengua se vuelve roja y desnuda, con las papilas resaltando claras sobre un fondo rojo, lo que da origen a lo que se conoce como la "lengua de fresa". La temperatura suele ser alta, y el pequeño paciente, cuando se queda dormido, es propenso a volverse más o menos delirante. En la gran mayoría de los casos, después de dos a cuatro días de esto, la temperatura desciende casi tan rápido como subió, el sarpullido comienza a desvanecerse, la garganta duele menos y se inicia la recuperación. Aproximadamente en este momento, el examen diario de la orina comenzará a mostrar rastros de albúmina, pero esto, con estricto reposo en cama y una dieta cuidadosa, generalmente disminuirá y finalmente desaparecerá. Sin embargo, en caso de recaída o retroceso por cualquier causa, los riñones pueden ser gravemente afectados, y un porcentaje considerable de los casos fatales mueren por supresión de la orina. Una vez superada esta crisis, sin embargo, en el noventa y nueve por ciento de los casos el curso es relativamente favorable; la garganta sigue adolorida y molesta, la piel pica y produce cosquilleo, y los ojos arden, pero el pequeño paciente mejora día a día. Entre tres y cinco días después de la caída de la fiebre, la piel comienza a ponerse áspera y escamosa, y gradualmente se pela, hasta que en algunos casos se desprende toda la capa superficial del cuerpo, como si hubiera sido destruida por la violencia de la erupción. Estas escamas y fragmentos de piel son sumamente contagiosos, y ningún caso debe considerarse apto para salir del aislamiento hasta que cada partícula haya sido eliminada. Esto constituye uno de los periodos más tediosos y molestos de la enfermedad, ya que el desprendimiento completo rara vez termina antes de dos semanas, y a veces puede durar de tres a cinco.

Sin embargo, se ha descubierto que este largo periodo de contagio es en realidad una bendición disfrazada, ya que ahora sabemos que, incluso más notablemente que en otras enfermedades infantiles, es el periodo de recuperación el de mayor peligro en la fiebre escarlatina. Como los partos de la historia griega, es más peligrosa en retirada. Mantener al niño en reposo la mayor parte del tiempo, en cama o en un diván, en una habitación bien ventilada, o más adelante en un porche o terraza, durante cinco semanas desde el inicio de la enfermedad, vale la pena por todas las molestias e inconvenientes que causa, por la protección casi absoluta que brinda contra complicaciones peligrosas e incluso fatales, especialmente de los riñones, el corazón o los pulmones.

Esta es una descripción razonable de lo que podría llamarse un caso promedio de la enfermedad. También existe el tristemente familiar tipo descrito como fulminante o, literalmente, variedad de "golpe de rayo". El niño cae como si hubiera sido golpeado por una mano invisible; el vómito es uno de los primeros síntomas; el delirio aparece en diez o doce horas; la erupción se vuelve no solo escarlata sino violácea por hemorragias bajo la piel, lo que da a este tipo el nombre de fiebre escarlatina "negra". La garganta se hincha furiosamente, la orina se suprime por completo, el niño entra en convulsiones y muere dentro de las cuarenta y ocho horas desde el inicio del ataque. Afortunadamente, este tipo es raro, pero lo importante es recordar que puede desarrollarse en un niño que contrajo la enfermedad de uno de los casos más leves posibles. Por lo tanto, cada caso debe tratarse con el aislamiento más estricto, como si fuera del tipo más maligno.

Naturalmente, la mortalidad de la fiebre escarlatina varía según el tipo. No solo puede adoptar una forma maligna en casos individuales, sino que epidemias enteras pueden ser de este carácter, con una mortalidad del veinte al treinta por ciento. Sin embargo, en términos generales, la tasa de mortalidad es de aproximadamente uno en doce, variando desde tan bajo como uno en veinticinco hasta tan alto como uno en cinco.

Como en el caso de la difteria, el mayor peligro y el medio más poderoso de propagación de la enfermedad son los casos leves y no reconocidos, que se supone que solo tienen un resfriado y se les permite continuar en la escuela o jugar con otros niños. No tenemos antitoxina ni medios bacteriológicos de diagnóstico positivo. Pero un método detendrá la propagación y en diez o quince años exterminará todas estas infecciones: aislar de inmediato a todo niño que presente síntomas de resfriado, dolor de garganta o fiebre, tanto por su propio bien como por el de la comunidad.

En el caso del sarampión tratamos con una "bestia de presa" mucho más inofensiva y casi domesticada, pero de una prevalencia correspondiente. Aunque probablemente (faltando aún datos exactos) no más de un tercio de todas las personas sean atacadas por la fiebre escarlatina, sería seguro decir que no más de un tercio, y posiblemente no más de una quinta parte, de nosotros escapamos al sarampión. Por lo tanto, aunque su mortalidad es apenas una cuarta parte de la de la fiebre escarlatina, se mantiene en la misma categoría de Herodes, como lo demuestra su sombrío total de más de doce mil muertes, en comparación con poco más de seis mil atribuidas a la fiebre escarlatina.

Tras las molestias preliminares de congestión nasal, dolor de garganta, dolor de cabeza y fiebre, que comparte con todas las demás "pequeñas fiebres", lo primero que distingue al sarampión suele ser que la picazón y el goteo en la nariz y los ojos se vuelven más prominentes, el niño comienza a apartar el rostro de la luz porque le irrita los ojos, y se queja no tanto de dolor como de una sensación de ardor, escozor y picazón en la nariz y la garganta. La lengua está cubierta, el estómago levemente alterado; el pequeño paciente está más incómodo e irritable que gravemente enfermo. Esta condición se prolonga, aparentemente sin avanzar, durante dos a cuatro días, tiempo en el cual a menudo es muy difícil incluso para el médico más experimentado decir con certeza qué padece el enfermo. Pero alrededor del cuarto día comienza a aparecer un sarpullido, típicamente primero en las mejillas o la frente en forma de pequeñas manchas rojo opaco y separadas entre sí. Estas crecen y se intensifican en color, elevándose en el centro y extendiéndose en los bordes, de modo que pronto toda la piel se hincha y adquiere un color moteado, rosado-púrpura. Si se tira hacia abajo el labio inferior del niño, se verán pequeñas manchas rojas dispersas por la membrana interna de la boca, lo que demuestra que la erupción no se limita a la piel. De hecho, estas manchas de Koplik (como se llaman, en honor a su descubridor) en la boca suelen aparecer uno o más días antes que la erupción en la piel y dan la primera pista sobre la naturaleza de la enfermedad. Son significativas porque probablemente ilustran el proceso de erupción, o al menos de irritación, que está ocurriendo no solo en la piel, sino también en las membranas mucosas de los ojos, la nariz y la garganta, la tráquea y los bronquios, y que es la causa de la sensación de ardor, el goteo y, más tarde, los ocasionales síntomas inflamatorios graves en todas estas regiones.

Cuando se observa la piel caliente, enrojecida e hinchada de la pequeña víctima del sarampión, los ojos llorosos y la nariz congestionada, y se recuerda que este mismo proceso está ocurriendo o puede ocurrir en todo su revestimiento interno, por así decirlo, desde los pulmones hasta los intestinos, se comprende fácilmente lo importante que es mantenerlo absolutamente en reposo y protegido de cualquier posible riesgo de enfriamiento, esfuerzo excesivo o alimentación imprudente, hasta que todo el proceso haya desaparecido por completo y haya sido olvidado. La negligencia de estas precauciones es la razón por la que tantos casos de sarampión, ante la menor exposición o esfuerzo excesivo durante las dos o tres semanas posteriores a la enfermedad, pueden derivar en una bronquitis o neumonía fatal.

El sarpullido tarda unos dos o tres días en salir, luego comienza a desvanecerse y la piel a pelarse en pequeñas escamas finas, tan pequeñas y delgadas que son casi invisibles, a diferencia de las grandes escamas de la fiebre escarlatina. Al mismo tiempo, todos los demás síntomas retroceden.

Pero, como en la fiebre escarlatina, todos los casos deben ser tratados de la misma manera: reposo, baños y envolturas para la fiebre, dieta ligera con abundante leche y frutas, y confinamiento en la habitación por al menos diez días después de la desaparición de la fiebre. Los ataques más leves y aparentemente insignificantes pueden ser seguidos, por descuido o exposición, de una bronquitis fatal. De hecho, considerando la frecuencia alarmante con que nuestras historias de tuberculosis en niños contienen las palabras: "Comenzó después del sarampión", es altamente recomendable vigilar cuidadosamente a cada niño en cuanto a una alimentación abundante, evitar el exceso de trabajo o esfuerzo, y toda exposición innecesaria a infecciones, viento o humedad, durante dos meses después de un ataque de sarampión, en lugar de las habituales dos semanas. Como la enfermedad es sumamente contagiosa, la pequeña víctima debe ser aislada por al menos tres semanas después de la desaparición de la fiebre; pero esto, nuevamente, como en el caso de la fiebre escarlatina, es enfáticamente una bendición disfrazada desde su punto de vista, además de una protección para el resto de la comunidad.

Si la "fiebrecita" resulta ser tos ferina, tardará aún más en declarar positivamente sus intenciones definitivas. La etapa catarral o de resfriado será mucho más leve, la fiebre más baja, la tos un poco más marcada, pero se prolongará durante una semana o diez días antes de que ocurra algo definitivo. Por lo general, se supone que el niño sufre un resfriado leve, de ahí la creencia generalizada de que los resfriados se convierten en tos ferina si se descuidan. Entonces, un día, el niño es súbitamente atacado por un acceso de tos, que consiste en diez a quince toses cortas en rápida sucesión y de intensidad creciente, hasta que todo el aire parece literalmente extraído de los pulmones del pequeño paciente; luego, con un tremendo jadeo, el niño recupera el aliento y se establece el diagnóstico. Esta angustiante escena puede ocurrir solo cuatro o cinco veces al día, o repetirse cada media hora aproximadamente. El paroxismo es tan violento que los ojos del niño se sobresalen, su rostro se pone literalmente negro y corre hacia su madre o niñera, o se aferra a una silla para no caerse.

Como los mismos grandes nervios que abastecen los pulmones también abastecen el estómago, la irritación con frecuencia "irradia" o se extiende de una parte a la otra, y el acceso de tos suele ir seguido de vómito. Sorprendentemente, esto puede convertirse en el síntoma práctico más grave de la enfermedad, ya que el estómago se vacía con tanta frecuencia que la pobre víctima no puede retener ningún alimento el tiempo suficiente para absorberlo, y puede llegar a consumirse de manera alarmante, e incluso literalmente morir de hambre, o ver su resistencia tan disminuida que un ataque de bronquitis o un trastorno intestinal resulte rápidamente fatal.

Tan graves son las alteraciones de la circulación en todo el cuerpo provocadas por estos ataques espasmódicos de asfixia, que puede producirse la ruptura de pequeños vasos sanguíneos en los ojos, el cerebro, los pulmones y en la superficie de la piel. El corazón se distiende y, si ya estaba debilitado, puede dilatarse o sobrecargarse seriamente; los pulmones se congestionan e inflaman, y cualquiera de los numerosos gérmenes accidentales presentes puede provocar una bronconeumonía, que es la causa más común de muerte en esta enfermedad, como en el sarampión.

Curiosamente, aunque no conocemos con certeza el germen y, por lo tanto, no podemos afirmar con exactitud ni la causa ni el principal foco del problema, no se cree en general que el estado de los pulmones o la garganta tenga mucho que ver con la tos.

En todo caso, es completamente inútil tratar la enfermedad con jarabes para la tos o expectorantes. La opinión hacia la que se inclina la mayoría de los observadores inteligentes es que la tos ferina es una infección cuyo germen o toxina ataca el sistema nervioso, y en particular el gran nervio "pulmonar-gástrico" (neumogástrico). En cualquier caso, los únicos remedios que parecen tener algún efecto sobre la enfermedad son, en las primeras etapas, antisépticos locales suaves en la nariz y la garganta, y más adelante aquellos que disminuyen la irritabilidad de los nervios sin afectar el apetito ni deprimir el vigor general. La enfermedad, pese a su aparente benignidad, es una de las más obstinadas que se conocen.

Un pequeño porcentaje de casos sigue un curso violento, a pesar de los cuidados más inteligentes y atentos, tanto médicos como domésticos; pero la gran mayoría de las complicaciones que se presentan son causadas por descuido o solo se agravan si se las deja sin atender. Tratar a todos los niños con tos ferina como niños enfermos, con derecho a todos los cuidados y excusas para evitar el esfuerzo, toda exención y privilegio que se les pueda otorgar hasta que desaparezca el último acceso de tos, evitaría al menos dos tercios de las casi diez mil muertes por tos ferina que cada año deshonran a los Estados Unidos.

En resumen: el aislamiento inteligente y efectivo de todos los casos, tanto los leves como los graves, erradicaría estos Herodes del siglo XX en menos de diez años. Mientras tanto, seis semanas de reposo, con todos los cuidados y privilegios correspondientes, les quitarán dos tercios de sus terrores.