Capítulo XII

APENDICITIS, O LA VENTA DE SALDOS DE LA NATURALEZA

No fuimos hechos de una sola vez, ni nos desmoronamos de golpe, como el "carricoche de un solo caballo". Esto se debe en gran parte a que no todas nuestras partes tienen la misma edad. Algunas partes de nosotros son más antiguas que otras. Siempre hemos sentido cierta dificultad, por no decir delicadeza, al determinar la edad de un individuo de la especie humana—especialmente del sexo femenino. Ahora sabemos la razón. Desde el punto de vista biológico, no somos un individuo, sino una colonia; no una monarquía, sino una confederación de órganos-estado, cada uno con sus millones de células-ciudadanas. No son solo los editores y los monarcas quienes tienen derecho biológico a decir "nosotros". Por lo tanto, es obvio que cualquier declaración que hagamos sobre nuestra edad solo puede ser un promedio entre las edades de nuestro corazón, pulmones, hígado, estómago; y como estas varían en antigüedad por miles de años, el promedio debe ser vago y engañoso. El único motivo por el que hay un misterio sobre la edad de una mujer es que ella es intensamente humana y natural. La única afirmación sobre nuestra edad que los hechos justificarían estrictamente debe compartir la vaguedad de la famosa confesión del Sr. A. Ward de que tenía "entre veintitrés veranos".

A medida que ascendemos individualmente por nuestro propio árbol genealógico, desde la primera gota unicelular de gelatina animal hacia arriba, ninguno de nuestros órganos es más antiguo que nosotros, pero varios son más jóvenes. El apéndice es uno de ellos. Ahora bien, por alguna curiosa coincidencia, explíquela como quiera, algunos de nuestros órganos más antiguos son los más jóvenes, en el sentido de ser los más vigorosos, elásticos y resistentes, mientras que algunos de los más jóvenes son los más viejos, en el sentido de ser decrépitos, débiles e inestables. Quizá sea natural que un órgano como el estómago, por ejemplo, que tiene un historial de servicio honorable y activo de millones de años, sea más equilibrado, confiable y lleno de recursos que uno que, como el pulmón o el apéndice, tiene, por así decirlo, un "carácter" de apenas una décima parte de esa duración. Sea como fuere, el curioso hecho es que, dispersos por el cuerpo, hay estructuras y fragmentos, restos de órganos que en algún momento de nuestra carrera ancestral fueron, dadas las circunstancias de entonces, útiles y valiosos, pero que ahora se han convertido en meras supervivencias, remanentes,—en el lenguaje actual, "números atrasados". Algunos de estos aún conservan cierto grado de utilidad, aunque disminuida y en constante reducción tanto en tamaño como en importancia funcional, como nuestras terceras muelas o muelas del juicio, nuestros quintos o "dedos pequeños" de los pies, la vesícula biliar, el cóccix o hueso de la cola, las glándulas pilosas esparcidas por la ahora prácticamente lampiña superficie de nuestro cuerpo, y nuestras antiguamente móviles orejas, que ya no pueden ser "erguidas" ni echadas hacia atrás. Estos, aunque de mucha menor utilidad e importancia que la que evidentemente tuvieron en otro tiempo, aún cumplen cierta función, y aunque todos pueden causarnos molestias considerables ante la menor provocación, rara vez originan problemas graves o inconvenientes serios. Sin embargo, hay algunos de estos "olvidos" que tienen poca o ninguna utilidad conocida, y que, ya sea por su estructura o ubicación, pueden convertirse en el punto de partida de problemas serios.

Los miembros más conocidos de este pequeño grupo son las aberturas en la pared abdominal, que, originalmente situadas en la posición más fuerte y segura en la actitud cuadrúpeda, ahora, en la postura erguida, se encuentran en la más débil y peligrosa, y ofrecen oportunidad para esas graves y a veces fatales salidas de partes del intestino que llamamos hernias; las amígdalas; y nuestro amigo el apéndice vermiforme.

Por una vez, su nombre lo describe exactamente. Es un "apéndice", un añadido; y es "vermiforme", una criatura con forma de gusano,—y, como el gusano, a veces se revuelve cuando lo pisan. Su semejanza con el gusano es significativa en otro sentido también, ya que es precisamente esa pequeñez de tamaño—las curvas en que se pliega, el grosor esponjoso de sus paredes y la facilidad con que se obstruye su calibre o su circulación—la causa fundamental de su tendencia a enfermar.

La causa de la apendicitis es el apéndice.

"No desprecies el día de las cosas pequeñas" es una buena patología, además de una buena Escritura. Aquí tenemos una pequeña prolongación en forma de gusano, o rama lateral del tubo digestivo, de apenas siete u ocho centímetros de largo, con el diámetro de una pequeña pluma y un calibre que apenas permite el paso de una aguja de tejer común. Y, sin embargo, hablamos de él con temor. Cuando recordamos que este pequeño y retorcido tubo ciego se abre directamente en una de las mayores bolsas del intestino (el ciego), y que es fácil que cualquier cosa presente en esa gran bolsa—alimentos, fragmentos irritantes de desechos o bacterias—encuentre su camino hacia esta trampa mortal, pero muy difícil que logre salir de ella, podemos hacernos una idea de lo que puede llegar a ser una trampa mortal literal.

¿Cómo pudo desarrollarse una estructura tan inútil y peligrosa en un cuerpo en el que, por lo general, existe ayuda mutua, utilidad y un funcionamiento perfectamente armonioso de toda la gran máquina? Intentar responder esto nos llevaría muy atrás en la historia antigua. Pero realizar esa búsqueda hacia atrás es absolutamente el único medio de encontrar una respuesta.

"Pero", objetará alguien, "¡qué irracional, por no decir absurdo, proponer retroceder cientos de miles de años en la historia antigua para explicar una enfermedad que ha sido descubierta—según algunos, inventada—en los últimos veinticinco años!"

La apendicitis es una señal, no un resultado, de un alto grado de civilización. Haber sido operado de ella es uno de los distintivos del rango y la cultura modernos. Nuestra nueva aristocracia biológica, los "libres de apéndice", miran con suave desdén a sus congéneres apendiciferos que aún llevan en sus cuerpos esta molesta marca de su humilde origen. En resumen, prevalece la impresión general de que la apendicitis es una enfermedad nueva, una dolencia que se ha vuelto común, o quizá que ha surgido en absoluto, solo en el último cuarto de siglo, y que por lo tanto—con el habitual salto lógico popular—es una grave amenaza para nuestro futuro, si sigue aumentando en frecuencia y ferocidad al ritmo que aparentemente ha mostrado en los últimos quince años.

Como este sentimiento de inquietud es bastante genuino en muchas personas, conviene decir brevemente, antes de continuar, primero, que, si existe alguna enfermedad que dependa absoluta y casi exclusivamente de peculiaridades estructurales definidas, es la apendicitis, y que estas peculiaridades estructurales de este pequeño y encogido apéndice del canal alimenticio han existido desde la más temprana infancia de la especie. Así que es casi impensable que el ser humano no haya estado expuesto a trastornos fatales de este órgano desde los tiempos más remotos. En la mesa de autopsias, el apéndice del salvaje más primitivo es el mismo gusano inútil, marchito e inflamable que el del ario más civilizado, aunque quizá un poco más largo. En segundo lugar, no existe absolutamente ninguna prueba suficiente de que la apendicitis esté aumentando en frecuencia entre las razas civilizadas. Hace apenas unos veinticinco años que fue descrita de manera definitiva, y apenas quince que la profesión médica comenzó a reconocerla de forma general.

Pero todos los que tenemos memoria de hace un cuarto de siglo podemos recordar claramente que, aunque no veíamos casos de "apendicitis", sí veíamos decenas de casos de "enteritis aguda", "peritonitis idiopática (autoprovocada)", "inflamación aguda de los intestinos", "obstrucción aguda de los intestinos", de los cuales los pacientes morían tanto dolorosa como rápidamente, y que ahora sabemos que en realidad eran apendicitis.

En resumen, tras un estudio cuidadoso de todos los datos, incluidas las afirmaciones tan frecuentes de ausencia de apendicitis entre razas orientales, razas de color, tribus menos civilizadas, vegetarianos y otros, nos inclinamos a concluir que el porcentaje de apendicitis en una comunidad determinada es simplemente el porcentaje de su reconocimiento,—en otras palabras, de la inteligencia y agudeza, primero de sus médicos y luego de sus laicos. Como ejemplo, mi amigo el Dr. Bloodgood tuvo la amabilidad de investigar para mí las estadísticas de los pacientes quirúrgicos tratados en el gran Hospital Johns Hopkins de Baltimore, y encontró casi exactamente el mismo porcentaje de casos de apendicitis entre pacientes de raza negra que entre pacientes blancos.

La impresión anterior, primero entre los médicos y ahora en el público en general, de que la apendicitis es una enfermedad casi invariablemente mortal, no está bien fundada, y ahora sabemos que un gran porcentaje de los casos se recupera, al menos del primer ataque; de modo que es bastante posible que entre la mitad y dos tercios de los casos de apendicitis que realmente ocurren en una comunidad determinada pasen desapercibidos, a menos que se informen de inmediato, se examinen cuidadosamente y se diagnostiquen con precisión. En tercer lugar, a pesar de la notable notoriedad que ha alcanzado la enfermedad, el temor general a su aparición —que se ha expresado recientemente con la afirmación de que todos la han tenido, esperan tenerla o conocen a alguien que la ha tenido—, el porcentaje real de aparición de apendicitis grave es bajo. En el censo de los Estados Unidos de 1900, que fue el primer censo en el que se reconoció como causa de muerte separada, fue responsable de solo 5,000 muertes en todo el país durante los diez años anteriores, es decir, aproximadamente una muerte de cada doscientas. Esta tasa se corrobora con los datos, que ahora suman miles, de las salas de autopsias de nuestros grandes hospitales, que reportan un promedio de entre medio y un uno por ciento. Una enfermedad que, a pesar del temor generalizado que provoca, mata solo a una de cada doscientas personas que realmente mueren —o aproximadamente a una de cada diez mil de nuestra población— ciertamente no es motivo para alarmarse seriamente desde un punto de vista social.

Si bien la apendicitis es una de las enfermedades más "reales" y sustanciales, y, en su forma grave, sumamente peligrosa para la vida, no cabe duda de que, en primer lugar, se ha generado un estado de ánimo que roza el pánico respecto a ella; y, en segundo lugar, una preferencia por este diagnóstico, ya que resulta mucho más distinguido que nombres tan plebeyos como "cólico", "indigestión", "enteritis" o el simple y antiguo "dolor de barriga", lo que ha alcanzado casi las proporciones de una moda. Es seguro que hoy en día los médicos tienen que negarse casi tan a menudo a operar a quienes claman por la distinción, como a insistir en una operación necesaria a quienes no quieren someterse a ella.

La propuesta satírica de que se establezca por ley una "temporada de veda" para la apendicitis, como para las aves de caza, durante la cual no se pueda intervenir, se aplicaría casi tan a menudo al público como a la profesión, incluso a la mitad quirúrgica.

Dado que la causa principal de la apendicitis es el apéndice, la primera pregunta que debe resolverse es: ¿Cómo llegó el apéndice a ser apéndice? A esto la biología puede dar una respuesta bastante satisfactoria. Es el vestigio de uno de los experimentos de la Madre Naturaleza, cuando aún era aprendiz, con el tubo digestivo de los mamíferos. Como se sabe ahora en general, el canal alimenticio en los animales era originalmente un tubo relativamente recto, que recorría el cuerpo desde la boca hasta el ano. Pronto se ensancha en una bolsa moderada, aproximadamente a un tercio de distancia desde la boca, formando un estómago, o lugar de almacenamiento y mezcla de los alimentos. Debajo de esto, se alarga en espirales (el llamado intestino delgado), que, a medida que el cuerpo se vuelve más complejo, aumentan en número y longitud hasta alcanzar de cuatro a diez veces la longitud del cuerpo. Más tarde, el tercio inferior del tubo se ensancha y se convierte en el llamado intestino grueso, en el que se extraen los últimos restos de material nutritivo y de humedad de los residuos alimenticios antes de ser expulsados del cuerpo. Justo en la unión de este intestino grueso con el delgado, la naturaleza decidió desarrollar una segunda bolsa, una especie de copia del estómago. Esta bolsa, por el hecho de terminar en un saco ciego, se conoce como ciego (o bolsa "ciega"), y aparentemente es simplemente un medio para retrasar el paso de los alimentos hasta que todos los nutrientes y la humedad hayan sido absorbidos para el servicio del cuerpo. Naturalmente, se ha desarrollado en mayor tamaño y grado en aquellos animales que han vivido de los alimentos más voluminosos y fibrosos, los llamados Herbívoros, o comedores de hierba. En los Carnívoros, o comedores de carne, suele ser pequeño, y en una familia, los osos, está completamente ausente. Esta bolsa no es una simple figura retórica, como se puede deducir del hecho de que en ciertos roedores herbívoros, como el conejillo de Indias común, puede tener una capacidad igual a la de todo el resto del canal alimenticio, y en el caballo puede contener unas cuatro veces más que el estómago. Curiosamente, entre los comedores de hierba, por alguna razón que no comprendemos, parece darse en una especie de proporción inversa al estómago; aquellos que tienen estómagos grandes, saculados y con bolsas, como la vaca, la oveja y los rumiantes en general, tienen ciegos más pequeños. En otros herbívoros con estómagos pequeños, como el conejo y el caballo, el ciego se desarrolla en mayor tamaño.

Nuestros antepasados primitivos eran omnívoros, y aunque probablemente más herbívoros que nosotros hoy en día, tenían un ciego de tamaño mediano, y lo mantuvieron hasta el punto en que los simios antropoides comenzaron a separarse de nuestro árbol genealógico. Pero en ese punto, por alguna razón, posiblemente relacionada con la creciente variedad y mejor calidad y concentración de los alimentos, debido a una mayor inteligencia y capacidad para obtenerlos, este gran ciego se volvió innecesario y comenzó a atrofiarse.

Aquí, sin embargo, es donde la naturaleza comete su primer error de segunda intención. En lugar de permitir que esta bolsa se contraiga y atrofie uniformemente a lo largo de toda su extensión, permitió que los dos tercios más distales se redujeran mucho más rápido que el tercio central (o proximal); de modo que la bolsa, antes uniformemente distendida y con forma de salchicha, de unos quince a veinte centímetros de largo y cinco centímetros de diámetro, se ha deformado hasta convertirse en una porción final estrecha y contraída, de unos seis milímetros de diámetro, y una primera porción distendida, que se asemeja a una pipa de mazorca de maíz con un tallo torcido y un hornillo inusualmente grande. Y he aquí: ¡el moderno apéndice vermiforme, con todas sus fatales posibilidades!

Si queremos algo distintivamente humano de lo cual sentirnos orgullosos, podemos elegir el apéndice, pues el ser humano es el único animal que lo posee en su perfección. Se encuentra una porción final algo similarmente atrofiada de unos diez centímetros del ciego en los simios antropoides y en el wombat, un marsupial excavador de Australia. En algunos monos, y en ciertos roedores como el conejillo de Indias, se encuentra una curiosa imitación de apéndice, que consiste simplemente en los últimos diez o doce centímetros contraídos del ciego, los cuales, sin embargo, al distenderse con aire, se relajan y expanden hasta alcanzar el mismo tamaño que el resto del intestino.

Lo más llamativo y distintivamente humano en nosotros no es nuestro cerebro, sino nuestro apéndice. Y, aunque reconozcamos su potencial para causar problemas, es justo recordar que es un incidente y una marca de progreso, de dificultades superadas, de peligros sorteados. Con toda probabilidad, fue nuestro cambio a una dieta más carnívora, y por lo tanto a hábitos depredadores, lo que permitió a nuestros antepasados salir de la masa de los "Bandar-Log", el Pueblo Mono. Un aumento en el consumo de carne debió de ser una ayuda poderosa para nuestra supervivencia, tanto por ampliar nuestra gama de alimentos, permitiéndonos vivir y prosperar con cualquier cosa que pudiéramos conseguir, como por inspirar mayor respeto en el corazón de nuestros enemigos. Por lo tanto, respetemos el apéndice como una marca y señal de progreso y triunfo histórico, incluso mientras reconocemos plenamente sus desafortunadas capacidades para causar problemas.

Pero, ¿qué tiene que ver esta historia antigua con nosotros en el siglo XX? Mucho, en todos los sentidos. Primero, porque proporciona la base física de nuestros problemas; y segundo, y más importante, porque, como ocurre con otras historias, no solo se repite, sino que continúa. Este proceso de atrofia por parte del apéndice no es historia antigua en absoluto, sino sumamente moderna; de hecho, todavía está ocurriendo en nuestros cuerpos, a menos que tengamos más de sesenta y cinco años.

En primer lugar, en nuestra propia experiencia individual, hemos pasado ya por dos tercios de este proceso.

En la primera aparición del ciego, o bolsa ciega, en nuestra vida prenatal, tiene el mismo calibre que el resto del intestino y un tamaño uniforme desde la base hasta la punta. Aproximadamente tres semanas después, la punta comienza a marchitarse, y a partir de ese momento el proceso continúa de manera constante, hasta que al nacer se ha contraído a cerca de una quinceava parte del volumen del ciego. Pero el proceso no se detiene ahí, aunque su avance es más lento. Alrededor del quinto año de vida, el tallo del tubo cecoapendicular ha disminuido a aproximadamente una treintava parte del tamaño de la bolsa, proporción que mantiene prácticamente durante el resto de la vida adulta. Durante mucho tiempo se concluyó que el proceso terminaba aquí y que el apéndice no sufría más cambios espontáneos durante la vida; pero, después de que la apendicitis fue claramente reconocida, se realizó un estudio más cuidadoso de la condición del apéndice en cuerpos que llegaban a la mesa de autopsias, fallecidos por otras enfermedades, en todas las edades. Esto reveló rápidamente un hecho extraordinario y muy significativo: aunque el apéndice ya no disminuía en tamaño aparente, su capacidad interna o calibre seguía reduciéndose, y a tal ritmo que, para el trigésimo quinto año, se había contraído hasta quedar aislado de la cavidad del ciego en aproximadamente el veinticinco a treinta por ciento de todas las personas. Para el año cuarenta y cinco, según el anatomista Ribbert (quien ha realizado el estudio más extenso sobre el tema), casi el cincuenta por ciento de todos los apéndices se encuentran aislados, y para el año sesenta y cinco, cerca del setenta por ciento.

Esto explica de inmediato por qué la apendicitis es tan marcadamente una enfermedad de la juventud, ya que el mayor número de casos ocurre antes de los veinticinco años (el cincuenta por ciento de todos los casos se presenta entre los diez y treinta años de edad), y se vuelve notablemente más rara después de los treinta y cinco, ocurriendo solo alrededor del veinte por ciento después de esa edad. Tan pronto como la cavidad del apéndice queda aislada de la del intestino, es evidente que materiales infecciosos u otros irritantes ya no pueden entrar en su cavidad para causar problemas, aunque, por supuesto, aún está sujeto a accidentes debidos a torsiones, dobleces o interferencias con su suministro sanguíneo; pero estos no son tan peligrosos, siempre que no haya gérmenes infecciosos presentes.

Aquí, entonces, tenemos una base física clara y suficiente para la apendicitis. Un pequeño y retorcido brote o ramificación del intestino, que se abre desde un punto que se ha convertido en una especie de depósito en el tubo digestivo, con su boca abierta, por así decirlo, para admitir cualquier alimento venenoso o irritante, materiales infecciosos, gérmenes patógenos, las bacterias comunes que abundan en el canal alimentario, o cuerpos extraños irritantes, como partículas de tierra, arena, cabellos, fragmentos de hueso, alfileres, etc., que pueden haber sido ingeridos accidentalmente. Una vez que estos materiales irritantes e infecciosos han entrado, se produce rápidamente un espasmo en su capa muscular, se bloquea su salida y fácilmente sigue una inflamación violenta, que puede terminar en ruptura, perforación o gangrena.

No solo cualquier infección que recorra el canal alimentario, rechazada y resistida por el intestino vigoroso, de tamaño completo y bien alimentado, puede encontrar en el apéndice un punto de menor resistencia y una víctima fácil para su ataque, sino que ahora existe mucha evidencia que indica que las bacterias comunes que habitan el canal alimentario, particularmente esa pariente cercana del bacilo tifoideo, el bacilo coli, una vez atrapadas en este fondo de saco, pueden adquirir rápidamente poderes peligrosos y provocar una inflamación aguda. No es necesario suponer que algún germen o infección en particular cause la apendicitis. Cualquiera que pase por el canal alimentario, o lo ataque, es perfectamente capaz de hacerlo, y probablemente causa su parte de los ataques.

Se han hecho numerosos intentos para demostrar que la apendicitis es particularmente probable después de la fiebre tifoidea, el reumatismo, la influenza, la amigdalitis y media docena de otros procesos infecciosos o inflamatorios. Pero lo único que se ha demostrado es que puede seguir a cualquiera de ellos, aunque en ninguno con la frecuencia o constancia suficiente como para considerarlo una de las causas principales o incluso importantes de la enfermedad.

Sin embargo, podemos tranquilizar nuestras almas ansiosas respecto al famoso terror de las semillas de uva o los huesos de cereza. Para usar un hibernianismo, una de nuestras conclusiones más firmes respecto a la causa de la apendicitis es una negativa: que no se debe principalmente, ni siquiera con frecuencia, a la presencia de cuerpos extraños. Esta fue una conclusión muy natural en los primeros días de la enfermedad, ya que, dado un pequeño saco ciego con una abertura constreñida hacia la cavidad del canal alimentario, nada parecía más lógico que suponer que pequeños restos de alimentos irritantes o cuerpos extraños, al deslizarse y quedar alojados en él, lo bloquearan y provocaran una inflamación grave. Además, esta expectativa a priori parecía confirmarse por el hallazgo, en muchos apéndices extraídos mediante cirugía, de pequeñas masas ovaladas o redondeadas, muy parecidas a semillas de algún vegetal o fruta. Ante esto, las madres preocupadas ordenaron rápidamente a sus hijos que "escupieran", con aún más esmero que antes, cada semilla de uva y hueso de cereza. El aumento en el consumo de frutas frescas y en conserva fue incluso citado seriamente, especialmente por nuestros colegas del continente, como una de las causas de esta nueva enfermedad americana. Hace apenas diez años, pasaba el verano en los Adirondacks y fui severamente reprochado por el dueño de uno de los hoteles del lago, porque la profesión había aterrorizado tanto al público sobre los peligros de la apendicitis por semillas de frutas que le era totalmente imposible servir en sus mesas una gran cantidad de deliciosas frambuesas, zarzamoras y uvas en conserva que había preparado el año anterior. "Mire", decía, "más de la mitad de la gente que viene aquí no las comería ni aunque fueran veneno, por miedo a que alguna semilla les cause apendicitis". Este temor, sin embargo, ha perdido toda base racional, primero, al descubrir que muchos apéndices inflamados extraídos, después de que la operación se hizo más común, no contenían ningún cuerpo extraño; segundo, que muchos apéndices perfectamente sanos examinados en la mesa de autopsias, siendo la causa de muerte otra enfermedad, contenían estos aparentes cuerpos extraños; y tercero, que al cortar estos "cuerpos extraños", se comprobó que no eran semillas ni huesos de ninguna clase, sino masas endurecidas y, en algunos casos, parcialmente calcificadas de heces.

Nos encontramos en una posición casi similar respecto a la tercera causa alegada de apendicitis, que es la alimentación. Muchas han sido las acusaciones en este campo. Por un lado, se ha denunciado la carne y los alimentos de origen animal en general, por sus supuestas propiedades "caloríficas" o "formadoras de ácido úrico"; mientras que, por otro lado, las verduras y frutas han sido igualmente acusadas, debido a sus semillas, fibras, cáscaras y sustancias irritantes, y al peligro de que estén contaminadas por bacterias y otros parásitos del suelo. Estas acusaciones parecen tener poco fundamento adecuado y, hasta donde podemos juzgar ahora, la única manera en que un alimento puede causar o contribuir a la apendicitis es si se consume en cantidades tan excesivas que provoque cambios fermentativos o putrefactivos en el canal alimentario, o si se encuentra en estado insalubre, en descomposición o realmente enfermo. Cualquier cantidad o calidad de alimento capaz de provocar un ataque de indigestión aguda puede secundariamente llevar a un ataque de apendicitis. El único artículo alimenticio cuya ingestión, según Osler, es seguida con relativa frecuencia por un ataque de apendicitis es el cacahuate.

Por lo tanto, lo mejor que se puede hacer como precaución contra la aparición de la apendicitis es, en el lenguaje actual, "olvidarla" lo más completamente posible, tranquilizándonos con el hecho de que, a pesar de su extraordinaria notoriedad y popularidad, es una enfermedad relativamente rara en su forma fatal, responsable de no más de medio por ciento de las muertes, y que mientras más envejecemos, mejores son nuestras posibilidades de evitarla.

Cualquiera que sea nuestra opinión respecto a nuestro cerebro, cuando llegamos a los cincuenta años, podemos estar razonablemente seguros de que ya no tenemos apéndice.

Pero de inmediato surge la pregunta: si el apéndice es tan pequeño en tamaño, tan insignificante en capacidad y tan carente de función útil, ¿para qué preocuparnos por lo que pueda sucederle? Si va a atrofiarse y desprenderse, ¿por qué no permitirle hacerlo, con la indiferencia filosófica con la que sacrificaríamos la punta de nuestro dedo meñique en una carpintería? Aquí, sin embargo, está precisamente el problema, y el hecho que da a la apendicitis todos sus temores, y a la cuestión de qué hacer en cada caso particular sus dificultades y perplejidades.

Desafortunadamente, el apéndice no cuelga de la superficie del cuerpo, donde podría descomponerse tranquilamente y desprenderse sin perjuicio para el resto del organismo, o ser extirpado rápidamente en caso de causar problemas. Por el contrario, proyecta su corta e insignificante longitud justo en medio de la cavidad más delicada y susceptible del cuerpo, la cavidad general del abdomen, o peritoneo. La delgada y sensible membrana del peritoneo que recubre esta cavidad cubre cada pliegue y parte del tubo digestivo, desde el estómago hasta el recto. Y una vez que ocurre una infección o inflamación en cualquier punto de ella, nada impide que se propague como un incendio de pradera por toda la cavidad abdominal, desde el diafragma hasta la pelvis. Si este miserable pequeño vestigio fuera una espiral de mecha explosiva dentro de la propia cavidad cerebral, que cualquier sacudida pudiera detonar, difícilmente sería más peligroso.

Una característica redentora de la apendicitis es que el apéndice se encuentra—por así decirlo—en una esquina, o bolsa de boca ancha, de la gran cavidad peritoneal; y si la inflamación que se produce en él puede ser "aislada" del resto de la cavidad peritoneal, y limitada estrictamente a esa pequeña esquina o bolsa, todo irá bien. Esto es lo que ocurre en aquellos casos de apendicitis grave que se recuperan espontáneamente. Sin embargo, si esta perturbación rompe sus barreras y provoca una inflamación de toda la cavidad peritoneal, entonces el resultado probablemente será fatal. Precisamente hasta qué punto se puede confiar en la naturaleza, en cada caso particular, para limitar y extinguir el proceso de esta manera, es el núcleo del problema que enfrentamos como médicos tratantes.

Afortunadamente, en la mayoría de los casos, la brigada de bomberos peritoneal actúa con prontitud, libera una pared de exudado y encierra el apéndice en una prisión viviente, para que luche sus propias batallas y se salve o hunda por sí mismo. Pero, lamentablemente, en una minoría de los casos, por una especie de miserable "cortesía senatorial" que existe en el cuerpo, al apéndice se le otorgan sus derechos ancestrales o tradicionales y se le permite infligir sus pequeños problemas a toda la cavidad abdominal, involucrando al cuerpo en su caída.

Por último, surgen las dos preguntas más pertinentes y apremiantes:

¿Cuál es el pronóstico para mí si llego a desarrollar apendicitis? ¿Y qué debe hacerse?

En cuanto a la primera de estas preguntas, es seguro decir que nuestra respuesta es mucho menos alarmante que en la etapa inicial de nuestro conocimiento. Naturalmente, al principio, solo se reconocían las formas más graves e inequívocas de la enfermedad y aquellas que no mostraban tendencia a la localización, o al menos solo esas llegaban a ser vistas por el cirujano; y como un alto porcentaje de estos casos resultaba fatal, se llegó a la conclusión, tanto en la profesión médica como entre el público, de que la apendicitis era una enfermedad sumamente peligrosa, con una alta mortalidad en todos los casos. Sin embargo, a medida que los médicos se volvieron más expertos en el reconocimiento de la enfermedad, se descubrió que era mucho más común, y paralelamente llegó el conocimiento tranquilizador de que un porcentaje considerable de los casos se curaba por sí solo, en el sentido de que la inflamación se limitaba a la esquina inferior derecha de la cavidad abdominal, aunque, por supuesto, con la posibilidad de dejar una mecha latente que pudiera provocar otra explosión bajo cualquier estrés futuro.

Además, a medida que los investigadores de autopsias en nuestros grandes hospitales dirigieron su atención al tema, se descubrió que un porcentaje muy considerable de todos los cuerpos, que va del veinte hasta—según algunas estimaciones—el sesenta por ciento, mostraba cambios en el apéndice y su entorno que se creía debidos a antiguas inflamaciones; de modo que, aunque solo es posible hablar con gran cautela y reserva, la opinión predominante entre los clínicos y patólogos de amplia experiencia y los cirujanos más conservadores parece ser que entre la mitad y dos tercios de todos los casos de apendicitis se recuperarán por sí mismos, en el sentido de que la inflamación cederá más o menos permanentemente, sin causar la muerte.

Por otro lado, debe recordarse que el apéndice es un órgano que, hasta donde se ha demostrado, carece por completo de función útil; que está en proceso de encogimiento y desaparición, si se le deja completamente solo, y que el mejor resultado que puede esperarse de un ataque de apendicitis curado espontáneamente es la destrucción del apéndice y su eliminación como posible causa futura de problemas. Al evitar una operación en la apendicitis, podemos estar prácticamente seguros de que no salvamos nada que valga la pena salvar—excepto el honorario. Además, aunque solo entre una cuarta y una tercera parte de todos los casos desarrollan complicaciones graves, nunca se puede estar completamente seguro en cuál de las divisiones caerá un caso particular.

La situación es, de hecho, un poco como la que se relata en la experiencia de Edison, el inventor. Los administradores de una iglesia en una ciudad vecina acababan de completar un hermoso edificio nuevo con una alta aguja, que sobresalía muy por encima de cualquier otra construcción en la ciudad. Cuando estaba casi terminada, surgió la pregunta de si debían instalar un pararrayos. La gran iglesia en sí había agotado sus recursos financieros, y un grupo de la junta opinaba que debían evitar ese gasto innecesario, apoyando su postura económica con el argumento de que instalar un pararrayos sería una muestra de falta de confianza en la Providencia. Finalmente, tras mucho debate, se decidió, ya que el gran electricista estaba fácilmente accesible, someterle la cuestión. El señor Edison escuchó gravemente los argumentos presentados, a favor y en contra.

"¿Cuál es la altura del edificio, señores?"

Se le indicó el número de pies.

"¿Cuánto es eso por encima de cualquier otra estructura circundante?"

Se le proporcionaron los datos.

"¿Es una iglesia, dicen?"

"Sí."

"Bueno," dijo el gran hombre, "en general, les aconsejaría que pusieran un pararrayos. La Providencia tiende, a veces, a ser un poco distraída."

Las probabilidades están a favor de su recuperación, pero—ponga un pararrayos, en la forma del mejor y más competente médico que conozca, y déjese guiar enteramente por su opinión. Un ataque de apendicitis es como atravesar los rápidos del Gran Lachine. Probablemente saldrá bien; pero siempre existe la posibilidad de acabar, en cualquier momento, en las rocas o en los remolinos. Con un buen piloto, su riesgo no supera una fracción de un uno por ciento. Y afortunadamente, esta condición se ha alcanzado no solo en teoría sino también en la práctica; pues las series más recientes de grupos de casos de apendicitis tratados de esta manera inteligente, con cooperación entre el médico y el cirujano desde el principio, y con intervención rápida en aquellos casos que, para el ojo experimentado, muestran signos de complicaciones, han reducido la mortalidad registrada de la enfermedad a entre dos y cinco por ciento. Incluso de aquellos casos que llegan a cirugía ahora, la tasa de mortalidad se ha reducido hasta un cinco por ciento en series de entre 400 y 600 operaciones sucesivas. Si comparamos esto con los primeros resultados de la cirugía, cuando los casos, por lo general, se veían demasiado tarde para intervenir en el mejor momento, y moría del veinte al treinta por ciento; y con la etapa intermedia, cuando los cirujanos solían aconsejar operar en el momento más temprano posible en que se reconocía la enfermedad, y moría del diez al quince por ciento, podemos ver cuán constante ha sido la mejora y cuán alentador es el panorama para el futuro.

Los casos que han superado un ataque de apendicitis, por supuesto, no están libres del riesgo de otro. De hecho, en algún momento se creyó que la recurrencia era casi segura. Investigaciones posteriores, basadas en un mayor número de casos, que ahora suman miles, arrojan el resultado tranquilizador de que, aunque este peligro es real, no es tan grande como se pensaba antes, ya que el número promedio de personas en quienes ocurre un segundo ataque parece ser de aproximadamente el veinte por ciento. Sin embargo, este es un riesgo lo suficientemente alto como para merecer seria consideración; y, en vista de que la mortalidad de las operaciones realizadas entre ataques es inferior al uno por ciento, generalmente la opinión de la profesión es que, cuando existe alguna molestia apreciable, sensibilidad o propensión a ataques de dolor en la región iliaca derecha, en una persona que ha tenido un ataque de apendicitis, el procedimiento realmente conservador y prudente es eliminar la fuente del problema de una vez por todas.

Los cuatro síntomas principales de la apendicitis son: dolor, que generalmente se siente con mayor intensidad en algún punto entre el ombligo y la ingle derecha, aunque esto no es invariable; sensibilidad en esa misma región al presionar; rigidez de los músculos de la pared abdominal en el lado derecho; y fiebre.

No importa cuán intenso y variado sea el dolor que tengas en el abdomen, ni cuán alta sea tu temperatura, si no sientes una molestia clara al presionar firmemente en la parte inferior derecha o suroeste del abdomen —pero ten cuidado de no presionar demasiado fuerte, no es seguro—, puedes estar bastante seguro de que no tienes apendicitis. Si sí la sientes, aún podrías no tenerla, pero sería mejor que llames al médico, para estar seguro.