Capítulo III

LA FISONOMÍA DE LA ENFERMEDAD: LO QUE UN MÉDICO PUEDE DEDUCIR DE LAS APARIENCIAS

Es motivo de orgullo para nosotros que la medicina, de ser un arte —y uno bastante oscuro en sus orígenes— esté convirtiéndose en una ciencia. Y el factor más poderoso en este desarrollo, su base indispensable, de hecho, ha sido la invención de instrumentos de precisión: el microscopio, el termómetro clínico, el estetoscopio, el oftalmoscopio, el tubo de ensayo, el medio de cultivo, los triunfos del bacteriólogo y del químico. Cualquier persona que realice un diagnóstico definitivo en un caso grave sin recurrir a alguno o a todos estos medios es considerada —y con razón— descuidada y negligente en su deber hacia el paciente.

Al mismo tiempo, por invaluables e indispensables que sean estos métodos de laboratorio para la investigación, no deberíamos permitir que nos lleven a despreciar y descuidar en exceso la evidencia obtenida mediante el uso directo de nuestros cinco sentidos. Aún debemos aprovechar cada fragmento de información que pueda obtenerse con el ojo entrenado, el oído educado, el tacto experto —el tactus eruditus de los clásicos médicos— e incluso el sentido del olfato. De hecho, existe una queja general entre los miembros más veteranos de la profesión de que la nueva generación está siendo entrenada para descuidar e incluso despreciar la evidencia directa de los sentidos, y a no aceptar ningún hecho como tal a menos que haya sido visto a través del microscopio o demostrado por una reacción en el tubo de ensayo. Como expresó uno de nuestros más agudos observadores y pensadores filosóficos hace unos meses:

"Temo que ciertos médicos, en sus rondas, se preocupan mucho por llevar consigo su estetoscopio, su termómetro, sus papeles para hemoglobina, su esfigmomanómetro, pero dejan sus ojos y su cerebro en casa."

Y es cierto que el arte del diagnóstico visual, que parece casi mágico y que poseían en grado tan admirable los médicos de generaciones pasadas, ha sido casi perdido por los nuevos.

Sin embargo, ha surgido una saludable reacción; y si bien ciertamente no amamos menos al César de los métodos y la precisión de laboratorio, comenzamos a tener un aprecio más justo por la Roma de la rica cosecha que puede obtenerse del ejercicio cuidadoso, meticuloso y detectivesco de nuestro ojo, oído y mano.

En realidad, el conflicto entre ambos métodos es solo aparente. No solo es cada uno indispensable en su esfera, sino que se complementan enormemente. En vez de poder deducir menos mediante el examen directo y cuidadoso con los ojos y las manos que el médico de hace un siglo, hoy podemos deducir de tres a cinco veces más. Signos que él solo podía interpretar mediante el lento y doloroso método de dos tercios de una vida de experiencia constante, o por ocasionales destellos de intuición casi inspirada, ahora podemos interpretarlos de manera absoluta sobre una base fisiológica —sí, química— gracias a las revelaciones del microscopio, el tubo de ensayo y el medio de cultivo. Su única forma de determinar el significado de un cierto matiz en la complexión, una línea en la boca o una erupción en la piel, era acumulando lenta y laboriosamente una larga serie de casos similares en los que ese síntoma particular siempre aparecía, y deduciendo su significado. Ahora, simplemente tomamos una gota de sangre de nuestro paciente, un raspado de su garganta, una muestra de alguna de sus secreciones, una pequeña porción de un tumor o crecimiento, los sometemos a examen directo en el laboratorio y obtenemos una respuesta rápida y decisiva.

El médico observador comienza a reunir información sobre un paciente desde el momento en que entra a la habitación del enfermo o el paciente ingresa a su consultorio; y el valor de la información obtenida en los primeros treinta segundos, antes de que se haya pronunciado una sola palabra, a veces es sorprendentemente grande. Si bien ningún hombre inteligente soñaría con depender de este primer coup d'œil, "golpe de vista", como tan gráficamente lo llaman los franceses, para su diagnóstico final, ni aceptaría sus hallazgos sin someterlos al más riguroso interrogatorio con el estetoscopio y en el laboratorio, a veces le proporciona una pista de valor incalculable. Resulta realmente inquietante ver la manera rápida e intuitiva en que un médico experimentado y reflexivo capta la probable naturaleza de un caso con una sola mirada aguda al paciente. A menudo, ni él mismo puede explicar cómo lo hace, cuáles son los datos que lo determinan; sin embargo, no es raro que, en tres de cada cinco ocasiones, tu estudio más elaborado y minucioso del caso con todos los métodos modernos te lleve a la misma conclusión que ese viejo sabueso de mirada penetrante dedujo en cuarenta y cinco segundos. Una y otra vez, en mis días de interno, recorrí las salas o los consultorios externos con algún médico de rostro bondadoso y mirada aguda, un verdadero Sherlock Holmes de la profesión, y lo vi señalar un caso nuevo al otro lado de la sala con la pregunta: "¿Cuándo ingresó esa neumonía?" o identificar una máscara cenicienta y dolorida en la fila de espera con un brusco: "Tráiganme ese caso de cáncer de estómago. Está sufriendo. Lo atenderé primero."

Y, en años posteriores, he tenido colegas con quienes era francamente incómodo caminar por una calle concurrida, debido a la macabra costumbre que tenían de identificar y condenar a muertes lentas a los casos de cáncer, de enfermedad de Bright o de ataxia locomotriz que nos cruzábamos. Por supuesto, serían los primeros en admitir que esto era solo lo que llamarían un "disparo largo", una suposición; pero era una suposición basada en cambios significativos en el rostro o la forma de andar del paciente, que su ojo entrenado detectaba al instante, y sorprendía cuán a menudo este diagnóstico instantáneo resultaba ser correcto.

Lo primero que debe aprender un estudiante de medicina es que las apariencias no engañan, salvo a los necios. Cada línea de la figura humana, cada proporción de un miembro, cada detalle de tamaño, forma o relación en un órgano, significa algo. No hay línea en ningún hueso del esqueleto que no haya sido hecha por la presión de alguna mano, músculo, tendón o ligamento; ningún bulto o nudillo que no sea una palanca o punto de apoyo para el agarre de algún músculo; ni una línea, curva u orificio en ese rompecabezas chino que es el cráneo, que no haya sido hecho para proteger el cerebro, alojar un ojo, permitir el paso de un vaso sanguíneo o la salida de un nervio. Cada mínimo detalle de la estructura significa algo para quien se tome la molestia de descifrarlo. Y si esto es cierto para la estructura fundamental del cuerpo, ¿se espera acaso que la ley deje de aplicarse en la superficie?

No hay línea, ni matiz, ni hundimiento en ese cuadro viviente que es el rostro, que no signifique algo, si nos tomamos el tiempo y el trabajo de interpretarlo. Incluso los acontecimientos futuros proyectan su sombra sobre esa superficie exquisitamente sensible —mitad espejo, mitad placa sensible— que es el semblante humano. El lugar donde el dedo movedizo de la enfermedad escribe su mensaje más claro e inequívoco es, naturalmente, al que debemos volver la mirada: el rostro; no solo por la trivial razón, tantas veces esgrimida, de que es la única parte del cuerpo, junto con la mano, que está habitualmente expuesta y, por tanto, abierta a la observación, sino porque aquí se agrupan los indicadores y registros de casi todos los órganos y sistemas importantes del cuerpo.

Lo que, por supuesto, hizo originalmente del rostro el rostro, y, en ese sentido, de la cabeza la cabeza, fue la abertura de entrada del canal alimenticio, la boca. Alrededor de ella se agruparon necesariamente los departamentos de percepción, los sentidos especiales: la nariz, los ojos y los oídos; mientras que más tarde, mediante un dispositivo bastante torpe de la naturaleza, parte de la boca se separó para dar entrada a un nuevo sistema de ventilación. Así que, al mirar el rostro, observamos primero las aberturas de entrada, controladas automáticamente, de los dos sistemas más importantes del cuerpo, el alimenticio y el respiratorio, cuyos músculos se contraen y relajan, ondulan en comodidad o se tensan en agonía, en respuesta a cada cambio importante que ocurre a lo largo de toda su extensión.

En segundo lugar, en las aberturas de los dos miembros más importantes del cuerpo de vigilancia, los sentidos de la vista y el olfato. Estos no solo están agudamente alertas a toda indicación externa de peligro, sino que, por una curiosa inversión, que consideraremos con más detalle más adelante, reflejan señales de angustia o malestar desde el interior. Por último, pero no menos importante, los tejidos translúcidos, la piel semitransparente, que apenas vela la malla palpitante de innumerables vasos sanguíneos, es un magnífico índice de color, pintando en tonos vivos—"amarillo, pálido ceniciento y rojo febril"—la imagen viva, siempre cambiante y en movimiento del vigor del centro vital, la bomba sanguínea, y la riqueza de su corriente carmesí. No es de extrañar que el sabio consejo de un médico veterano al estudiante de medicina sea: "El primer paso en el examen es mirar a tu paciente; el segundo es volver a mirarlo, y el tercero es echarle otra mirada; y sigue observándolo durante todo el examen."

No es raro que un experto en diagnóstico lleve deliberadamente al paciente a conversar sobre temas completamente irrelevantes, como el clima, las cosechas o los incidentes de su viaje a la ciudad, simplemente con el propósito de distraerlo de sí mismo, ponerlo a gusto y, mientras tanto, descifrar tranquilamente la inconfundible inscripción cuneiforme, a menudo doblemente palimpsesto, escrita por el dedo de la enfermedad en su rostro. Esto requiere tiempo y una paciencia infinita. En ningún otro ámbito el genio se acerca tanto a la famosa descripción de Buffon, "la capacidad de esforzarse", pero vale mucho la pena. Y con todo nuestro jactado y realmente maravilloso progreso en el conocimiento preciso de las enfermedades, logrado a través del microscopio en el laboratorio, sigue siendo un hecho de experiencia que esta imagen facial, cuando se analiza, es tan cuidadosa y confiable que nuestras mejores y más confiadas impresiones sobre el estado real de los pacientes aún se obtienen de esta fuente. Muchas veces he escuchado la expresión de un consultor canoso en un caso desesperado: "Bueno, el último recuento sanguíneo fue mejor", o, "La fiebre está más baja", o, "Hay menos albúmina, pero no me gusta nada su aspecto"; y en menos de veinticuatro horas podrías ser llamado de urgencia para encontrar a tu paciente con una hemorragia, o en un escalofrío fatal, o hundiéndose en el último coma.

Realmente sería difícil decir exactamente qué es lo primero que observa ese cuidadoso y dedicado estudiante del género humano conocido como médico en el rostro de un paciente. De hecho, probablemente él mismo no podría decírtelo, y después de haber dedicado quince o veinte años a ello, se ha convertido en una segunda naturaleza, en un asunto de instinto, de modo que a menudo reúne todas las señales a la vez, nota sus relaciones y llega a una conclusión casi en un "parpadeo", como si fuera por instinto, igual que un viejo marinero experimentado puede decirte, con solo mirar el cielo, cuándo y de qué dirección viene una tormenta.

Jamás olvidaré el comentario de mi más grande y venerado maestro, cuando me llamó a su consultorio para mostrarme un caso típico de ataxia locomotriz, me dio una breve pero significativa historia, puso al paciente a realizar ciertas pruebas y me pidió un diagnóstico. Dudé, tropecé con varias preguntas innecesarias y finalmente di con la respuesta. Después de que el paciente salió de la sala, yo, sintiéndome bastante orgulloso de mí mismo, esperaba su felicitación, pero no la recibí. "Muchacho", me dijo, "aún no estás a la altura. Deberías poder reconocer una enfermedad así como reconoces el rostro de un conocido en la calle." Un diagnóstico positivo y plenamente desarrollado de este tipo solo puede hacerse, por supuesto, en dos o tres casos de cada diez. Pero el método es tanto lógico como científico, y proporcionará información de valor incalculable en noventa y nueve de cada cien casos.

Probablemente el primer rasgo, si no el más importante, que capta la atención del médico cuando posa la vista por primera vez en un paciente es su expresión. Esta, por supuesto, es un conjunto de diferentes marcas, pero está determinada principalmente por ciertas líneas y alteraciones en la posición de la piel del rostro, que le otorgan, como solemos escuchar, un aire de alegría o depresión, comodidad o incomodidad, esperanza o desesperanza. Estas líneas, sean temporales o permanentes, son producidas por las contracciones de ciertos músculos que van de una parte de la piel a otra o de los huesos subyacentes a la piel. En nuestros libros de anatomía se conocen, con un nombre natural pero absurdo, como "músculos de la expresión".

Es cierto que su juego constituye aproximadamente dos tercios del maravilloso cambio de relaciones que hace del rostro humano la cosa más expresiva del mundo; pero su función original es algo totalmente diferente. Considerados en primer lugar, existen únicamente para abrir o cerrar, contraer o expandir, los diferentes orificios que, como hemos visto, aparecen en la superficie del rostro. Esto naturalmente los divide en tres grandes grupos: los que rodean y controlan el orificio del canal alimenticio, la boca; los que rodean las aberturas conjuntas del conducto de aire y el órgano del olfato, y los que rodean los ojos.

Como hay unas veinticuatro parejas de estos músculos en un área apenas mayor que la de la mano extendida, y como pueden actuar con todos los grados imaginables de vigor y en todas las combinaciones posibles, puede verse fácilmente la infinita y complicada serie de expresiones—o, en otras palabras, indicaciones del estado interno de esos diferentes orificios—de las que son capaces. Solo se pueden intentar los contornos más básicos y burdos de su significado y principios de interpretación. Dicho de manera muy general, el principio fundamental de interpretación es que hacemos nuestro primer juicio instintivo sobre el sitio de la enfermedad al notar cuál de los tres grandes orificios está más distorsionado respecto a su condición normal. Luego, al construir un paralelo sobre la similitud o diferencia de las líneas en los otros dos orificios, obtenemos lo que un topógrafo llamaría nuestras "líneas de triangulación", y al seguirlas hasta su punto de convergencia, a menudo podemos llegar a una localización bastante precisa.

La mayor dificultad del método, aunque a veces nuestra mayor ayuda, es la extraordinaria e íntima simpatía que existe entre estos tres grupos. Si el dolor, sin importar dónde se localice, llega a ser lo suficientemente intenso, sus manifestaciones recorrerán toda la esfera facial, desbordando el órgano o sistema en el que ocurre, y ojos, fosas nasales y boca revelarán por igual su presencia. Aquí, por supuesto, es donde interviene nuestro segundo gran proceso, tan conocido en toda investigación de pistas: la eliminación.

Un paciente llega con líneas de dolor escritas por todo el rostro. Dicho de manera muy general: ¿tiene cáncer de estómago? ¿Neumonía? ¿Tumor cerebral? Si no hay juego de los músculos que distienden y contraen las fosas nasales con cada espiración, ni aumento de la rapidez respiratoria, ni jadeo al tomar una respiración profunda, ni un rubor febril rojo intenso en las mejillas, mentalmente eliminamos la neumonía. La ausencia de estos signos nasales nos lleva de nuevo hacia el cáncer o alguna otra afección dolorosa del canal alimenticio. Si las líneas de dolor alrededor de la boca son de formación reciente y no se han grabado en los surcos de la frente, arriba y entre las cejas; si el color, en vez de ceniciento, es claro y rojo, descartamos el cáncer y pensamos en cólico, úlcera, hiperacidez o alguna forma más leve de enfermedad alimenticia.

Si, por otro lado, las líneas de dolor son más marcadas alrededor de las cejas, los ojos y la frente, con solo una caída o torcedura simpática en las comisuras de la boca, si las fosas nasales no están distorsionadas ni demasiado móviles, si no hay rubor febril y hay poco desgaste, y al mirar los ojos encontramos una diferencia entre las pupilas, o una dilatación amplia o contracción en forma de punto de alfiler de ambas, o un leve estrabismo, la imagen de un tumor cerebral surgiría en la mente. Una vez que se sigue una de estas pistas, entonces se buscarían y preguntarían rápidamente otros cien datos, y finalmente, asistidos por un examen minucioso y exhaustivo con los instrumentos de precisión y las pruebas de laboratorio, se llega a una conclusión. Esto, por supuesto, no es más que el esbozo más burdo y tosco que sugiere el método de procedimiento.

Probablemente no más de una vez de cada tres la primera pista que seguimos resultará ser la correcta; pero en el momento en que la descartamos, tomamos la siguiente más probable, y de esta manera damos con la verdadera causa.

En cuanto a la causa y el fundamento de estas líneas del dolor, solo pueden darse los trazos más generales. Tomemos la boca como ejemplo. Cuando todo marcha bien en el canal alimentario, sin dolor, sin hambre, y tanto la absorción de los alimentos como la eliminación de desechos se realizan normalmente, los tejidos alrededor de la boca, al igual que los del resto del cuerpo, tienden a estar llenos y lozanos; los músculos que abren la boca, habiendo cumplido su deber y recibido su paga habitual, descansan tranquilamente; aquellos que cierran la abertura, sin esperar una pronta llamada para admitir el alimento necesario, ni un deseo instintivo de rechazar algo que pueda ser indigesto o indeseable, se encuentran ahora en su estado normal de contracción pacífica y moderada; el rostro muestra un aspecto cómodo, bien alimentado y saludable. Por otro lado, si los jugos digestivos no cumplen adecuadamente su función, o las hordas de bacterias que albergamos en nuestro canal alimentario se descontrolan; o si por cualquier otra razón los tejidos no reciben su adecuada provisión de nutrientes del canal alimentario, la situación se revela rápidamente en el espejo de la boca. Los músculos que abren la boca, en vez de descansar plácidamente con la conciencia del deber cumplido, se encuentran en un estado de inquietud constante, moviéndose, tironeando, preguntándose si no deberían abrir el portal para la entrada de nuevos suministros, ya que los tejidos claman por alimento.

Como los más fuertes de estos músculos son los que tiran de las comisuras de la boca hacia afuera y hacia abajo, la expresión resultante es de depresión, con los ángulos de la boca curvados hacia abajo. Los ojos, e incluso las fosas nasales, siguen el ejemplo de manera solidaria, y tenemos ese semblante que, mediante el conocido truco del caricaturista, puede producirse con la alteración de un solo par de líneas, las de los ángulos de la boca, transformando un rostro sonriente en uno lloroso. Por otro lado, si todos estos procesos de nutrición y absorción se desarrollan como deben, van acompañados de leves sensaciones de bienestar que, aunque ya no alcanzan nuestra conciencia, se manifiestan en los músculos que abren la boca, y estos se contraen suavemente hacia arriba y hacia afuera, en placentera anticipación de la próxima ingestión, y obtenemos la mueca o la sonrisa.

Si, por el contrario, estos trastornos digestivos van acompañados de dolor, entonces aparece otra tonalidad en nuestro espejo mágico, y es una curiosa contracción de la boca, con distorsión de las líneas que la rodean, tan violenta en algunos casos que llega a blanquear los labios o producir líneas de palidez a lo largo del recorrido de los músculos. Esta es la boca rígida o torcida del sufrimiento, y se debe a una curiosa transferencia y reflejo de este orden: dado que el último alimento que ingresó al canal alimentario parece haber causado esta molestia y dolor, no se permitirá que entre nada más por el momento bajo ninguna circunstancia. Y como nuestros instintos alimentarios son los más fundamentales de todos, mediante un debido proceso de transferencia, la agonía mental pone en acción este mismo grupo de músculos, para impedir cualquier posible aumento del sufrimiento ya presente.

Las líneas de determinación, de manera similar, alrededor de la boca, son las del individuo que tiene el valor de decir "No" al bocado tentador cuando no lo necesita; y las líneas de debilidad e indecisión son las de la naturaleza que no puede resistir la tentación, sea gastronómica o de otro tipo. De igual manera, las conocidas líneas de disgusto o descontento en las comisuras de la boca son las contracciones inconscientes que acompañan a la náusea y las preparaciones para expulsar el bocado ofensivo, ya sea del estómago o de la boca.

Si, por otro lado, nuestra primera mirada nos muestra que las líneas de dolor más profundas son las que rodean las fosas nasales y el labio superior, especialmente si se puede ver que las alas de la nariz se dilatan con cada respiración, y la respiración es más rápida de lo normal, nuestra pista apunta en la dirección de alguna enfermedad de los grandes órganos situados por encima del diafragma, es decir, los pulmones o el corazón.

Las señales en esta región podrían referirse a cualquiera de estos órganos, por la razón de que, aunque una adecuada entrada de aire es una de las condiciones necesarias para una correcta oxigenación, una circulación libre y abundante de la sangre a través de los alvéolos es igualmente esencial. De hecho, ese fenómeno común conocido como "falta de aire" se debe más frecuentemente a trastornos del corazón y la circulación que a los pulmones, especialmente en pacientes que pueden estar de pie y moverse. Si, además de la señal de peligro del movimiento de las fosas nasales con cada respiración, observamos una piel pálida y translúcida, con un leve rubor febril justo debajo del borde afilado del pómulo, un ojo muy abierto y brillante, y una abundante cabellera de un brillo casi húmedo, labios rojos ligeramente entreabiertos que dejan ver los dientes, surgiría inevitablemente una fuerte sospecha de tisis.

Este tipo de rostro patético posee ese don fatal que los clínicos franceses, con su habitual acierto de expresión, denominan La beauté du diable. Los ojos ansiosos, las fosas nasales dilatadas, los labios entreabiertos, confieren ese extraño aire de exaltación que, cuando ocurre, como sucede ocasionalmente en los moribundos, se interpreta como el resultado de vislumbres de un mundo espiritual. Cuando a esto se suma el delirio leve de la fiebre, cuando recuerdos de días más felices y de quienes se han ido antes surgen espontáneamente y se escapan en balbuceos de la lengua, difícilmente puede uno extrañarse de tal interpretación.

El último grupo de líneas a considerar es el que rodea los ojos y la frente. Estas son menos fiables que cualquiera de las otras dos, porque son tan empáticas que casi siempre están presentes además, siempre que las placas inferiores del rostro se ven alteradas. Solo cuando aparecen solas son significativas; entonces pueden interpretarse como una de tres cosas: primero, y más común, fatiga visual; segundo, enfermedad en alguna parte del sistema nervioso o muscular, no relacionada con los órganos del pecho o el abdomen; y tercero, alteraciones mentales.

Esta última relación, por supuesto, las hace en muchos aspectos las menos fiables de todos los indicadores faciales, porque—como es sabido en todos los hogares—indican tanto estados y procesos mentales como corporales. "La frente arrugada por el pensamiento", "las profundas líneas de perplejidad", etc., forman parte del vocabulario escolar. Sin embargo, son un valioso control sobre los otros dos grupos. No suelen estar presentes en la tisis y en otras formas de enfermedades graves acompañadas de fiebre, debido al curioso efecto producido por las toxinas de la enfermedad, que a menudo no solo es estimulante, sino incluso de naturaleza exaltante, o produce un leve estupor o letargo, como es típico en el tifus.

Una de las transformaciones más singulares en la sala de enfermos, especialmente en enfermedades graves marcadas por letargo o estupor, es aquella en la que el semblante del paciente parece una pizarra recién limpiada, tan completamente se han borrado las líneas de preocupación y de pensamiento.

Un valor distintivo de las líneas de dolor alrededor de los ojos y la frente es que a menudo se puede comprobar su autenticidad. Basta con involucrar a su paciente hipocondríaco o histérico en una conversación animada; o, en sentido inverso, herir su vanidad para provocar un estallido de ira, y verá cómo las líneas de agonía eterna se desvanecen y son reemplazadas por las curvas de la diversión o por las cejas tensas de la indignación.

Como en la pintura, después de la línea viene el color. Todos, por supuesto, saben que un color fresco y rosado suele asociarse con la salud, mientras que una tez pálida y amarillenta sugiere enfermedad. Pero nuestras señales de color, aunque más vívidas, son mucho menos fiables y más propensas a engañarnos que nuestras marcas de líneas.

Por sorprendente que parezca, análisis cuidadosos han demostrado, primero, que el tipo de pigmento presente en la piel humana de todas las razas es absolutamente el mismo. La única diferencia entre el negro y el blanco es que el negro tiene dos o tres veces más cantidad de él. En segundo lugar, que toda piel, excepto la del albino, posee cierta, y generalmente considerable, cantidad de este pigmento.

"El matiz rojizo de la salud" es aún más propenso a engañarnos, porque, al deberse a la abundancia de sangre en las redes de la piel, muchas fiebres, al aumentar la rapidez de los latidos del corazón y dilatar los vasos de la piel, otorgan una lozanía igual o superior a la normal.

Sin embargo, un poco de revisión cuidadosa eliminará la mayoría de los posibles errores y nos permitirá obtener información de gran valor a partir del color. Por ejemplo, si nuestro paciente es de sangre sureña, o está bronceado por el sol de la playa, la buena sangre roja en sus arterias probablemente se dejará ver en la zona normal del rubor en las mejillas; o, en su defecto, a través del epitelio translúcido de los labios y las encías. Si, por otro lado, este tono amarillento se debe a la fuga de pigmentos sanguíneos degradados hacia los tejidos, o a una obstrucción de la bilis y una fuga similar de su materia colorante, como ocurre en la ictericia, entonces observamos la esclerótica de los ojos, y si allí nos encontramos con un tono amarillento similar, aunque más delicado, sabemos que estamos ante una forma grave de anemia o ictericia, según el matiz. En casos extremos de esta última, la mucosa de los labios y las encías incluso mostrará una tonalidad claramente amarillenta. El espantoso color de la fiebre amarilla, y la "máscara mortuoria" amarilla que aparece justo antes del final en varias formas fatales de intoxicación sanguínea, se debe a la tremenda destrucción de los glóbulos rojos bajo el ataque de las toxinas febriles, y su filtración hacia los tejidos. Un proceso similar, aunque más leve y menos grave, ocurre en esas anemias temporales de las jóvenes, conocidas durante siglos en el lenguaje popular como "la enfermedad verde". Y un delicado matiz limón de este mismo origen, acompañado de una palidez cérea, es indicativo de la mortal anemia perniciosa y de las etapas avanzadas del cáncer.

Lo más significativo acerca del rubor rojo, que se supone indicativo de salud, es su ubicación. Si se encuentra en la zona normal del "rubor", en el centro de cada mejilla—que es uno de los ornamentos sexuales de la naturaleza, colocado, como un buen anuncio, donde atraerá más atención y añadirá mayor belleza al rostro—y se desvanece gradualmente en los bordes hacia la blancura o morenez clara de la piel sana, probablemente sea tanto saludable como genuino. Si es obra de la fiebre o del arte, generalmente se revelará como una burda imitación. En ocho de cada diez casos de fiebre, el rubor, en lugar de estar confinado a esta área definida, se extiende por todo el rostro, incluso hasta la raíz del cabello. Los ojos, en vez de estar claros y brillantes, se ven congestionados y con los párpados pesados; y si junto a esto hay un aumento en la rapidez de la respiración y un aire general de incomodidad e inquietud, es bastante seguro hacer un diagnóstico de fiebre. Si al primer toque de las yemas de los dedos en la muñeca se percibe una piel caliente y un pulso rápido, el diagnóstico es casi tan certero como con el termómetro.

Ahora veamos dos de los casos que suelen desconcertarnos con mayor frecuencia. El primero de ellos es la tuberculosis; pues aquí el rubor, tanto en su posición como en su delicadeza y suave desvanecimiento en los márgenes adecuados, es una imitación casi perfecta de la salud. Sin embargo, suele aparecer, no como el rubor normal de la salud, sobre una mejilla rellena y redondeada, sino sobre una mejilla hundida y demacrada. Sube un poco más sobre los pómulos, haciendo que estos sobresalgan de forma macabra. Los labios y los ojos no nos darán ninguna pista, pues los primeros están enrojecidos por la fiebre, y los segundos brillan por el estado suave y medio soñador producido por las toxinas de la enfermedad, la llamada "spes phthisica"—la eterna y patética esperanza del tuberculoso. Pero aquí pedimos ayuda a otra de las señales de la enfermedad: la mano. Si, en lugar de ser fresca y elástica, es seca y caliente, o húmeda y pegajosa, y se siente como si uno tomara un puñado de huesos y nervios, y las puntas de los dedos están abultadas y las uñas curvadas como garras, entonces se tiene un fuerte indicio preliminar.

La otra condición de color que suele desconcertarnos es la del caballero de mediana edad, robusto y cómodo, con un hermoso color rosado, pero con ojos llorosos y boca floja e hinchada, respiración sibilante y aparente exceso de grasa. Aquí, el color intenso suele deberse a una distensión paralítica de los vasos sanguíneos de la cara y el cuello, y un examen de su corazón y vasos sanguíneos muestra que sus perspectivas distan mucho de ser tan rosadas como su semblante.

Las variadas expresiones del rostro de la enfermedad no se limitan en absoluto al semblante. De hecho, se extienden a cada parte de—en la frase inmortal de Trilby—"el conjunto". La enfermedad puede hablar elocuentemente a través de la mano, la postura, el andar y, de una manera que el paciente puede no percibir en absoluto, la voz. Estas formas de expresión, naturalmente, no son tan frecuentes como las del rostro, debido a la extraordinaria importancia de los grandes sistemas cuyos indicadores y esferas forman lo que llamamos el semblante humano. Pero cuando ocurren, son igual de gráficas y más definidas y distintivamente localizables.

En importancia, después del rostro, viene la mano, y se han escrito volúmenes solo sobre ella. Conteniendo, como lo hace, ese pequeño tubo sanguíneo palpitante, la arteria radial, que nos ha proporcionado durante siglos una de nuestras guías más antiguas y confiables sobre el estado de salud, el pulso, ha desempeñado un papel muy importante en los diagnósticos superficiales. De hecho, hasta hoy, los médicos árabes y turcos, al visitar a sus pacientes del lado femenino de la familia, solo pueden verles la mano, que se asoma a través de una abertura en una cortina. No me atrevería a asegurar cuán precisos son sus diagnósticos basados en esta escasa pista, pero un observador agudo podría aprender mucho incluso de esta área limitada.

Tenemos—aunque, por supuesto, en menor grado—todas las imágenes de color y línea con las que hemos estado tratando en el rostro. Aunque no es un indicador de ningún sistema especial, tiene la gran ventaja de ser nuestro único acercamiento a una indicación del tono muscular general del cuerpo, tanto por su apretón como por las posturas que asume en reposo. El paciente con un apretón de mano flojo y sin fuerza, cuya mano tiende a estar con la palma hacia arriba y abierta en vez de hacia abajo y medio cerrada, probablemente esté gravemente enfermo, o no esté en condiciones de ofrecer mucha resistencia al ataque de la enfermedad.

Las uñas nos proporcionan uno de los mejores indicadores del color de la sangre y del estado de la circulación. Nuestra mejor prueba superficial del vigor de la circulación es presionar sobre una uña, o sobre el dorso del dedo justo encima de ella, hasta que la sangre se haya retirado, y al quitar el pulgar del área blanqueada, observar la rapidez con que la oleada roja de sangre vuelve a ocuparla.

En el crecimiento natural de la uña, que avanza constantemente desde la raíz hasta el borde libre, sus tejidos, al principio opacos y blanquecinos, formando así la pequeña media luna blanca, o lúnula, que se encuentra en la base de la mayoría de las uñas, gradualmente se vuelven más y más transparentes, y por lo tanto más rosados, al permitir que la sangre se vea a través de ellos. Durante una enfermedad grave, la parte de la uña que se está formando en ese momento sufre en su nutrición, y en lugar de volverse casi perfectamente transparente, permanece opaca. Y el paciente llevará, en consecuencia, una barra blanca a través de dos o tres de sus uñas durante entre tres y nueve meses después de la enfermedad, según la velocidad de crecimiento de sus uñas. No es raro que esta barra blanca le permita preguntar a un paciente: "¿No tuvo usted una enfermedad grave hace dos, tres o seis meses?", según la posición de la barra. Y su asombro, si responde afirmativamente, es divertido de ver. Será afortunado si, en adelante, no tiende a considerarlo como algo sobrenatural y poco menos que un mago.

Otro de la veintena de cambios interesantes en la mano, que aunque no son muy comunes, son sumamente significativos cuando se encuentran, es un curioso engrosamiento o abultamiento de los extremos de los dedos, con una curvatura extrema de las uñas, que se asocia con ciertas formas de tuberculosis. Se ha reconocido durante tanto tiempo que se le conoce como el "dedo hipocrático", debido a la vívida descripción que de él hizo el padre griego de la medicina, Hipócrates. Sin embargo, ha perdido parte de su significado exclusivo, ya que también se ha encontrado asociado a ciertas enfermedades del corazón. Parece indicar una circulación obstruida a través de los pulmones.

Después del rostro y la mano, lo siguiente sería la postura y el andar. Cuando un hombre está gravemente enfermo, lo está en todo su cuerpo. Cada músculo ha perdido su tono, y aquellos encargados de mantener la posición erguida, siendo los últimos en desarrollarse, son los primeros y más afectados. La espalda encorvada, los hombros caídos, la mandíbula colgante y el paso arrastrado cuentan la historia de una enfermedad crónica y desgastante de manera más gráfica que las palabras. Tenemos una idea absurdamente invertida de la causa y el efecto respecto a una "buena postura". Imaginamos que una rigidez de la columna como de vara, con la cabeza erguida, los hombros hacia atrás y el pecho sobresaliente, es causa de salud, en vez de ser simplemente un efecto, o uno de los síntomas incidentales de la misma. Y a menudo procedemos a entrenar a nuestros desafortunados pacientes en esta actitud realmente forzada e irracional, bajo la impresión de que al hacerlos lucir mejor lograremos que realmente lo estén. La posición de cabeza erguida, pecho afuera y dedos sobre la costura del pantalón del instructor de ejercicios no es mucho mejor que una pose pensada principalmente para el adorno, y debe abandonarse en cuanto se intenta cualquier movimiento o acción.

Tan completa es esta relajación muscular inconsciente, que es perceptible no solo al estar de pie o sentado, sino también al estar acostado. Cuando un paciente está sumamente enfermo y en el último estado de debilidad, ni siquiera puede yacer derecho en la cama, sino que se desploma en un montón encorvado en el centro de la cama, la cabeza incluso cayendo de la almohada y reposando sobre el pecho. Entre este colapso y la ligera caída de hombros y mandíbula indicativa de un problema incipiente, existen mil matices de expresión significativos al instante para el ojo experimentado.

Aunque más limitadas en su aplicación, las alteraciones del andar son sumamente significativas cuando se presentan. Incluso un creador de proverbios puede decir de un vistazo que "las piernas del cojo no son iguales". Por la cojera, junto con la dirección en que se gira el pie o el dedo, la inclinación de las caderas, la parte del pie que toca primero el suelo, la presencia o ausencia de líneas de dolor en el rostro, a menudo se puede hacer un diagnóstico rápido sobre si el problema es parálisis, enfermedad de la articulación de la cadera, trastornos en la rodilla o el tobillo, o pie plano, mientras su paciente cruza la habitación cojeando. Incluso cuando ambas extremidades están afectadas y no hay una cojera evidente, la forma de arrastrar los pies suele ser significativa.

Varias formas de parálisis tienen cada una su andar característico. Por ejemplo, si un paciente entra con un paso firme, más bien preciso y calculado, "golpeando" cada pie en el suelo como si lo hubiera tocado un instante antes de lo esperado, y lo apoya firmemente por un momento antes de levantarlo de nuevo, como si caminara sobre hielo, con más movimiento de rodilla del que parece necesario, usted sospecharía con razón que se trata de un caso de ataxia locomotriz, en la que la pérdida de sensibilidad en las plantas de los pies es uno de los primeros síntomas. Si es así, su paciente, al preguntarle, le dirá que siente como si hubiera una manta o incluso una tabla entre sus plantas y la superficie sobre la que pisa. Si una rápida mirada a las pupilas muestra que ambas son más pequeñas o más grandes de lo normal, y al girar su rostro hacia la luz no se contraen, su sospecha se confirma; y si, al pedirle que se siente y cruce las piernas, un golpe en el gran tendón extensor de la rodilla justo debajo de la rótula no provoca ningún rápido movimiento ascendente del pie, el llamado "reflejo rotuliano", entonces puede estar casi seguro de su diagnóstico y proceder a confirmarlo con calma.

Por otro lado, si un caballero mayor entra con una expresión curiosamente vacía y algo melancólica, sosteniendo su bastón rígidamente frente a él, y se acerca con un paso rápido y vacilante, lanzando los pies hacia adelante en pasos cortos y rápidos, como si, de no hacerlo, fuera a caer de bruces, mientras al mismo tiempo un temblor vibrante mueve su cabeza rápidamente de lado a lado, está justificado en sospechar que se trata de un caso de parálisis agitante, o temblorosa.

Por último, la fisonomía de la enfermedad incluye no solo su rostro, sino también su voz; no solo la imagen que dibuja, sino el sonido que produce. Porque, cuando se ha considerado y descontado todo lo que el más endurecido cínico o agnóstico pesimista pueda decir sobre que el habla fue dada al hombre para ocultar sus pensamientos, y la desesperante falta de fiabilidad del testimonio humano, dos tercios de lo que sus pacientes le cuentan sobre sus síntomas resultará ser, literalmente, la voz de la enfermedad hablando a través de ellos. Pueden contarle mucho que es principalmente imaginario, pero incluso la imaginación debe tener alguna base física como punto de partida. Pueden decirle mucho que es claramente y de manera ridícula irrelevante, o falso, debido a la inexactitud de la observación, la confusión entre causa y efecto, o una ceguera mental producida por la propia enfermedad. Pero todas estas cosas pueden ser descartadas como la paja del trigo si se contrastan con la imagen de la enfermedad que tiene ante sus ojos.

En general, la gran mayoría de lo que los pacientes le cuentan es de gran valor e importancia y, con las debidas deducciones, perfectamente fiable. De hecho, creo que sería seguro decir que un observador agudo podría hacer un diagnóstico bastante y aproximadamente preciso en siete de cada diez casos, simplemente por lo que le dicen sus ojos y su tacto mientras escucha los síntomas relatados por el paciente. Una y otra vez he visto examinar a un paciente razonablemente inteligente, y cuando el relato ha terminado y la mirada de halcón ha recorrido de la cabeza a los pies y de regreso, de la punta de la oreja a la uña del dedo, del ojo al pecho, un síntoma que el paciente simplemente había olvidado mencionar es rápidamente aportado; y el asombro con que el paciente reconoce la verdad de la sugerencia vale la pena viajar kilómetros para verlo.

Por supuesto, no se presta atención a ninguna declaración del paciente que contradiga abiertamente la evidencia de los propios sentidos. Pero incluso cuando los pacientes, por alguna idea preconcebida, o por falsas nociones de vergüenza o deshonra asociadas a alguna enfermedad en particular, intentan engañarlo, el mismo vigor de sus esfuerzos a menudo revelará su secreto, así como los lastimosos gritos de ala rota de la madre perdiz revelan de inmediato a los ojos del amante de las aves la presencia de las crías a las que intenta alejarlo. Solo deje que un paciente hable lo suficiente sobre sus síntomas, y la verdad saldrá a la luz.

La actitud de incredulidad impaciente hacia los relatos de nuestros pacientes, ejemplificada por la historia de aquel gran cirujano, pero aún mayor oso, el Dr. John Abernethy, ha pasado para no volver jamás. Cuando una dama de la nobleza entró en su consultorio y, tras quitarse los abrigos y acomodarse en su silla, comenzó un lujoso relato de síntomas, incluyendo gran parte de la historia y aventuras de su familia, él, después de escuchar unos diez minutos, sacó su reloj y lo miró. Naturalmente, la dama se detuvo, boquiabierta. "Señora, ¿cuánto tiempo cree que le tomará completar el relato de sus síntomas?" "Oh, bueno,"—la dama titubeó, avergonzada,—"realmente no lo sé." "Bueno, ¿cree que podría terminar en tres cuartos de hora?" Bueno, supuso que probablemente sí. "Muy bien, señora. Tengo una operación en el hospital de la calle siguiente. Por favor, continúe con el relato de sus síntomas, y regresaré en tres cuartos de hora para proceder con la consideración de su caso."

Cuando pueda disponer del tiempo—y ningún tiempo es perdido si se emplea en obtener un conocimiento exhaustivo y profundo de un caso serio—, es tan entretenido como una obra de teatro dejar que incluso sus pacientes hipocondríacos, y aquellos que sufren principalmente de "prosperidad nerviosa" en su forma más aguda, expongan sus agonías y aflicciones en toda su extensión, observando mientras tanto el ir y venir de las líneas en los rostros, los cambios de color, el brillo y el apagamiento de los ojos, la caída o el rictus de dolor, o el relajado abandono de cada grupo muscular, y sacar tranquilamente sus propias conclusiones de todo ello. Muchas veces, en el pleno lujo de la autoexplicación, le revelarán una pista que resultará ser la clave maestra para que usted controle la situación y les devuelva el bienestar, si no la salud, y que no habría obtenido ni en una semana de interrogatorio con fórceps y bisturí.

Solo en una clase de pacientes está ausente esta valiosa ayuda para el conocimiento, y es en los niños muy pequeños; y, sin embargo, por lo que a primera vista podría parecer una paradoja, ellos son, entre todos, en quienes resulta más fácil hacer no solo un diagnóstico provisional, sino definitivo. Aún no pueden hablar con la lengua y los labios, pero expresan un lenguaje vivo en cada línea, cada curva, cada matiz de sus diminutos y translúcidos cuerpos, desde sus pequeños dedos rosados hasta la zona blanda en la parte superior de sus cabezas cubiertas de vello. No solo presentan todos los signos musculares en el rostro, indicadores de dolor o bienestar, sino que, además, estos están absolutamente libres de cualquier interferencia de lo que sus mayores suelen llamar "pensamiento".

Cuando un bebé frunce el ceño, no está reflexionando sobre sus posibilidades políticas ni preocupado por su alma inmortal. Tiene algún dolor en alguna parte de su pequeño cuerpo. Cuando sus órganos vocales emiten sonidos, ya sea el gorjeo o arrullo de comodidad, o el grito de insatisfacción, estos simplemente son provocados por la presión de sus propias sensaciones internas, y nunca habla solo por oírse a sí mismo. Más aún, su color es tan exquisitamente sensible a cualquier cambio en su mecanismo interno, que observar su rostro es casi como presenciar una reacción en un tubo de ensayo, con su precipitado o cambio de color. Además, no solo palidece o se sonroja, y sus pequeños músculos se contraen o relajan, sino que los tejidos de su superficie son tan elásticos, y tan abundante la red de vasos sanguíneos justo debajo, que, bajo el impacto de una enfermedad grave, literalmente se marchita como una hoja verde arrancada de su tallo, o se desvanece como una flor ajada.

Basta una sola mirada al diminuto rostro sobre la almohada de la cuna para saber si esa pequeña criatura está gravemente enferma o no. Nada podría estar más alejado de la verdad que la creencia generalizada de que, porque los bebés no pueden hablar, es imposible, especialmente para un médico joven, descubrir qué les sucede. Si no pueden hablar, tampoco pueden mentir, y cuando gritan "¡Alfiler!", quieren decir alfiler y nada más.

De hecho, la idea popular de la perplejidad y desconcierto del médico ante un bebé muy pequeño y enfermo es tan lógica como la actitud de una buena dama cuáquera en un pequeño pueblo del oeste, quien había convencido a su esposo de contribuir generosamente a los gastos de cierto misionero en la costa occidental de África. Al regresar, el misionero le trajo como muestra de gratitud un joven loro, de una de las buenas especies parlantes. La buena señora, aunque encantada, estaba bastante desconcertada con el obsequio, y le explicó a una amiga mía que realmente no sabía qué darle de comer, ¡y que el loro aún no era lo suficientemente grande como para poder hablarle y decirle lo que quería!