Capítulo VII

TUBERCULOSIS, UNA SERPIENTE HERIDA

II

Muy relacionado con el descubrimiento de que la luz solar y el aire fresco son fatales para los microorganismos de la tuberculosis, vino el hecho consolador de que estos bacilos, aunque terriblemente ubicuos y aparentemente infestando tanto los cielos como la tierra, no tienen ni alas ni patas, y son absolutamente incapaces de impulsarse siquiera una fracción de pulgada. No se mueven: deben ser transportados. Más aún, como todos los demás gérmenes patógenos, aunque increíblemente pequeños e infinitesimales, tienen un peso definido y están sujetos a la ley de la gravedad. No revolotean por la atmósfera como pelusas, sino que caen rápidamente al suelo de cualquier habitación o recipiente en el que sean arrojados. Y el problema de su transmisión no es el del traslado directo de una víctima a otra, sino el intermedio de materiales infectados, como los que suelen estar asociados con polvo o suciedad visibles. En resumen, si se mantiene el polvo o la suciedad fuera del suelo, lejos de nuestros alimentos, de nuestros dedos, de la ropa o de cualquier cosa que pueda acercarse a la boca, prácticamente se habrá eliminado la posibilidad de transmisión de la tuberculosis. El propio tuberculoso no es una fuente directa de peligro. Solo lo son sus alrededores sucios o insalubres. Si se coloca a un tuberculoso que cuida su esputo y es limpio en sus hábitos en una habitación bien iluminada y ventilada, o mejor aún, al aire libre, habrá muy poco peligro de que otro miembro de su familia o de la casa contraiga la enfermedad. Donde hay suciedad o polvo, hay peligro, y casi solo allí. Una reforma profunda y efectiva del hogar —no solo en viviendas colectivas, ¡ay!, sino también en infinidad de casas particulares— eliminaría dos tercios de la propagación de la tuberculosis.

No es necesario aislar a todos los tuberculosos para detener la propagación de la enfermedad. Todo lo que se requiere es evitar que los bacilos en su esputo lleguen al suelo o a las paredes, mantener estas últimas bien iluminadas y ventiladas y, si es posible, expuestas a la luz solar directa en algún momento del día, y asegurarse de que el polvo del suelo no se levante en nubes al barrer en seco, para evitar que se inhale o se deposite sobre alimentos, dedos o ropa, y que los niños no jueguen en suelos que puedan estar siquiera posiblemente contaminados. Estas precauciones, combinadas con la resistencia de cinco a uno del organismo humano sano, harán que el riesgo de transmisión de la enfermedad sea sumamente pequeño. Hasta qué proporciones infinitesimales puede reducirse este riesgo mediante una higiene inteligente y estricta lo ilustra el hecho, ya mencionado, de la casi total ausencia de gérmenes en el polvo de las paredes y suelos de los pabellones de los sanatorios, y aún más el resultado práctico, más convincente y concluyente, de que apenas se registra un solo caso de transmisión de esta enfermedad a una enfermera, un médico, un sirviente u otro empleado en una institución dedicada a su cura.

No existe absolutamente ninguna base racional para este pánico aterrorizado hacia un tuberculoso inteligente y limpio, ni para la cruel tendencia a convertirlo en un paria y levantar contra él el grito de los leprosos: "¡Impuro! ¡Impuro!"

No puede enfatizarse lo suficiente que la transmisión de la tuberculosis se produce a través del suelo; y si esta estación de relevo se mantiene estéril, hay poco peligro de transmisión por otros medios.

Prácticamente todo lo que se necesita para romper este vínculo es la supresión absoluta de lo que universal y abrumadoramente se considera no solo un hábito insalubre e indecente, sino sucio, vulgar y repugnante: la expectoración indiscriminada. No hay nada nuevo ni antinatural en esta represión, este tabú sobre la expectoración. De hecho, ya contamos con un instinto que la respalda. En todas las razas, en todas las épocas, en todos los grados de civilización, la saliva humana ha sido considerada como la sustancia más repugnante, la más peligrosa y desagradable, y el acto de escupir como la señal más profunda y definitiva de desprecio y odio; y si se dirige a una persona, la ofensa más mortal e insoportable, que solo puede ser lavada con sangre. La literatura y la leyenda primitivas están llenas de historias sobre la toxicidad de la saliva humana y la letalidad de la mordedura humana. Eran los "bichos" en ella los responsables. Es muy interesante ver cómo la ciencia, miles de años después, ha mostrado la base sustancial de este horror y repulsión instintivos, y ha hecho mucho por justificarlos.

No solo los fluidos de la boca humana pueden contener el bacilo de la tuberculosis, y el de la difteria, la neumonía y media docena de otros trastornos definidos, sino que en individuos perfectamente sanos, especialmente cuando los dientes están en mal estado, simplemente pululan millones de bacterias de todo tipo, algunas inofensivas, otras capaces de provocar diversas formas de supuración e inflamación séptica si se introducen en una herida, o incluso si se ingieren. Incluso si no existiera una enfermedad como la tuberculosis, una campaña para erradicar la expectoración indiscriminada valdría todo lo que costara.

Por supuesto, como consejo ideal, el procedimiento perfecto sería retirar de inmediato a cada tuberculoso, tan pronto como se descubra, de su casa y colocarlo en un sanatorio público, provisto por el Estado, para alejarlo de las condiciones que produjeron su enfermedad, situarlo bajo aquellas condiciones que pueden ofrecer una esperanza real de cura y prevenir la infección posterior de su entorno. Las únicas objeciones válidas a tal plan son las del costo, que, por supuesto, sería muy elevado. No solo sería lo mejor, sino también lo más amable, tanto para el propio tuberculoso, como para su familia inmediata y para la comunidad. Y aunque el gasto sería enorme, cuando estemos debidamente alertas y conscientes de la enorme y casi increíble carga que esta enfermedad, con sus ciento cincuenta mil muertes al año, impone actualmente a los Estados Unidos —cinco veces mayor que la de la guerra o el ejército permanente en el estado más militarista de la cristiandad—, la comunidad terminará asumiendo este gasto. Sin embargo, mientras nuestro lema siga siendo "Millones para la cura, pero ni un centavo para la prevención", eludiremos este asunto.

No cabe duda de que cada estado y cada municipio de más de diez mil habitantes debería contar con un campamento o colonia al aire libre de capacidad suficiente para recibir a todos aquellos dispuestos a someterse al tratamiento pero incapaces de afrontar el costo de una institución privada; y también alguna institución de tamaño adecuado a la que puedan ser enviados, por vía legal, todos aquellos tuberculosos que, ya sea por terquedad, por la debilidad y miseria debidas a su enfermedad, o por la apatía de la proximidad de la muerte, no tomen o no puedan tomar las precauciones adecuadas.

Cuando recordamos que las investigaciones cuidadosas de los distintos dispensarios para el tratamiento de la tuberculosis en nuestras grandes ciudades, Nueva York, Boston, Cleveland, informan que en promedio entre el veinte y el treinta por ciento de todos los niños que viven en la misma habitación o departamento con un miembro tuberculoso de su familia presentan alguna forma de tuberculosis, se verá cuán valiosa sería, desde todo punto de vista, esta provisión para el traslado y tratamiento en sanatorio de la clase más pobre de estos desafortunados. Estos dispensarios cuentan ahora, como parte fundamental de su campaña contra la enfermedad, con una o más enfermeras visitantes, quienes, cada vez que un paciente con tuberculosis es atendido en el dispensario, lo visitan en su hogar, le muestran cómo ventilar e iluminar sus habitaciones lo mejor posible, dan demostraciones prácticas de los métodos para prevenir la propagación de la enfermedad, lo asesoran sobre su alimentación y se aseguran de que reciba cantidades adecuadas de leche y huevos, y, finalmente, reúnen a todos los niños de la familia y a cualquier adulto en condición de salud sospechosa y los llevan al dispensario para su examen. Por angustiosos que sean estos hallazgos, que en algunos casos alcanzan el cincuenta o sesenta por ciento de los niños, ya han salvado a cientos de niños y han evitado que otros cientos crezcan lisiados o discapacitados.

Debe recordarse que el bacilo de la tuberculosis no solo causa enfermedades pulmonares en los niños, sino también la gran mayoría de las enfermedades incapacitantes de los huesos, articulaciones y columna vertebral, junto con todo el grupo de trastornos escrofulosos o linfáticos, y un gran grupo de enfermedades intestinales y lesiones cerebrales, que resultan en convulsiones, parálisis, hidrocefalia y muerte. El campo de batalla del futuro contra la tuberculosis es el hogar.

Hablamos del cementerio como un lugar "embrujado" y retrocedemos horrorizados ante la casa de leprosos o el campamento de cólera. Sin embargo, el foco más letal de horrores conocidos, el caldo de cultivo de más muertes que el cólera, la viruela, la fiebre amarilla y la peste bubónica juntos, es el suelo sucio de la oscura sala de estar sin ventilación, ya sea en un edificio de vecindad urbano o en una cabaña rural, donde los niños gatean y los adultos escupen.

No es precisamente un motivo de orgullo para nuestra especie que, para obtener demostraciones convincentes y reales de lo que puede hacerse para erradicar la tuberculosis mediante medidas dirigidas únicamente contra el bacilo, nos veamos obligados a recurrir a los animales inferiores. Por una humillante paradoja, nunca logramos ponernos bajo aquellas condiciones que sabemos ideales desde el punto de vista sanitario. Hay demasiados prejuicios, demasiados intereses creados, demasiadas consideraciones de gasto que tener en cuenta. Pero con los animales bajo nuestro cuidado tenemos un campo libre, sin obstáculos ni por nuestros propios prejuicios ni los de otros. En este ámbito, la erradicación de la tuberculosis no es simplemente un sueño optimista del futuro, sino un hecho consumado, en algunos casos incluso una historia antigua. Bastarán dos ejemplos, uno entre animales domésticos y otro entre animales salvajes en cautiverio. El primero es el de los bovinos lecheros de raza pura, los Jersey y Holstein de pedigrí. Tan pronto como el descubrimiento del bacilo nos proporcionó un medio de identificación, la conocida "perlsucht" de los alemanes, o "grapes" de los veterinarios ingleses—ambos nombres derivados de las curiosas masas redondeadas o nódulos de exudado hallados en la cavidad pleural y el peritoneo (alrededor de los pulmones y los intestinos), y que se suponía semejaban perlas y uvas respectivamente—fueron identificados como tuberculosis, y se descubrió que las vacas estaban ampliamente infectadas. Lamentablemente, esto sigue siendo cierto en la mayoría del ganado lechero. Pero algunos criadores más inteligentes, dueños de animales valiosos, tomaron medidas para protegerlos.

El primer paso fue examinar sus vacas con tuberculina, eliminando e aislando de inmediato a todas las que reaccionaban a la enfermedad. Al principio se creyó necesario sacrificar a todas ellas de inmediato. Pero más tarde se descubrió que, si se las aislaba completamente y se les impedía transmitir la enfermedad a otras, esta medida extrema solo era necesaria en los casos de enfermedad avanzada. Las demás podían mantenerse vivas y, si sus terneros se retiraban en cuanto nacían y se alimentaban únicamente con leche esterilizada o perfectamente sana, quedaban libres de la enfermedad. Así, la vida reproductiva de un animal especialmente valioso y de alta raza podía prolongarse durante varios años. Sin embargo, debían mantenerse en edificios y campos separados, y preferentemente en una granja distinta al resto del hato.

Las vacas que resultaban sanas recibían los mejores cuidados, incluyendo una marcada disminución del tiempo de estabulación o confinamiento en graneros, y se las volvía a examinar cada seis meses, varias veces, para eliminar a cualquier otra que pudiera tener la infección en su organismo. En poco tiempo desaparecieron todos los signos de la enfermedad y no se presentaron nuevos casos en estos hatos, a menos que se introdujera una infección externa. Para evitar esto, cada granja estableció una estación de cuarentena, donde todos los animales recién adquiridos, tras ser examinados con tuberculina y demostrar que no reaccionaban, se mantenían bajo observación y estudio durante al menos un año antes de permitirles mezclarse con el resto del hato. Ahora es un requisito común entre los criadores inteligentes de ganado de pedigrí exigir, como condición formal de venta, la realización de la prueba de tuberculina o el certificado de un veterinario competente que acredite que el animal ha sido examinado sin reaccionar. Existen hatos protegidos bajo estas condiciones, especialmente en Dinamarca, donde el método fue sistematizado por el profesor Bang, de Copenhague, desde hace diez años, con apenas un solo caso de tuberculosis. Solo una fracción de uno por ciento de los terneros de las madres más enfermas nace enfermo.

No solo el método se está extendiendo rápidamente entre los criadores más inteligentes, sino que muchos países progresistas de Europa y estados de nuestra Unión exigen la prueba de tuberculina como requisito para permitir la entrada de ganado destinado a la reproducción. Así que, aunque el problema sigue siendo enorme, ahora se cree con confianza que la erradicación completa de la tuberculosis bovina es solo cuestión de tiempo.

El otro ejemplo proporciona una prueba mucho más crucial, ya que se realiza con animales salvajes bajo las condiciones desfavorables del cautiverio en un clima extraño, como nuestros habitantes de barrios pobres provenientes de la soleada Italia, y nos resulta más cercano en muchos aspectos, ya que se trata de nuestros parientes animales más próximos desde el punto de vista biológico: los monos y simios en los jardines zoológicos.

La tuberculosis es un azote verdaderamente espantoso para estos desafortunados cautivos, causando no pocas veces el treinta, cincuenta e incluso sesenta por ciento de las muertes. Sin embargo, esto concuerda con su espantosa mortalidad general. La colección de monos del Zoológico de Londres, por ejemplo, hace unos quince años, era absolutamente exterminada por enfermedades y se renovaba por completo cada tres años, con una tasa de mortalidad del treinta y cinco por ciento anual, en comparación con nuestra tasa humana de aproximadamente dos por ciento anual. Aquí, parecería que había poca necesidad de recurrir al bacilo. Traídos de un clima tropical a uno de niebla y humo húmedos, confinados en jaulas lúgubres y a menudo sucias en una casa recalentada y mal ventilada, condenados a una dieta que a lo sumo podía ser una débil y lejana imitación de su alimento natural, no parecía extraño que simplemente "se marchitaran y murieran".

Pero dejemos que los resultados hablen. Se implementó un sistema riguroso de cuarentena, comenzando en uno de los jardines de Viena y alcanzando finalmente una de sus más brillantes y exitosas aplicaciones en nuestro propio Zoológico de Nueva York, en el Bronx. Todos los animales comprados o donados eran examinados con tuberculina, y los que reaccionaban eran destruidos sin dolor o eliminados. Aquellos que parecían inmunes se mantenían en una estación de cuarentena completamente sana y sanitaria durante seis meses o un año, y se les volvía a examinar con tuberculina antes de introducirlos en las jaulas. El grupo original de monos fue tratado de la misma manera o destruido por completo, y las casas y jaulas se limpiaron y esterilizaron a fondo o se construyeron nuevas. Los cuidadores empleados en la casa de los monos eran cuidadosamente examinados en busca de signos de tuberculosis, y rechazados o excluidos si presentaban alguno. Se colocaron letreros prohibiendo escupir o alimentar a los animales (lo cual a menudo se hace con nueces o frutas que han sido partidas o mordidas antes de ser entregadas a los monos) por parte del público en general, y estas reglas se hicieron cumplir estrictamente.

Al mismo tiempo, las casas se ventilaron a fondo y se expusieron a la luz solar tanto como fue posible, y los animales eran sacados a jaulas al aire libre siempre que el clima lo permitía. Como resultado, la mortalidad por tuberculosis descendió rápidamente del treinta por ciento al cinco o seis por ciento. En nuestro Zoológico del Bronx, por ejemplo, se ha vuelto decididamente rara como causa de muerte en los monos, sin que haya ocurrido ningún caso en la casa de los monos en los últimos dieciocho meses. Lo que es aún más gratificante, la mortalidad general también disminuyó, aunque en menor proporción, de modo que, en lugar de perder del veinticinco al treinta por ciento de los animales de la casa cada año, ahora se considera alta una mortalidad del diez al quince por ciento.

¡Y pensar que podríamos lograr los mismos resultados en nuestra propia especie si tan solo nos tratáramos tan bien como tratamos a nuestros monos cautivos! Desde el punto de vista sanitario, "hacerse el mono" podría tener sus ventajas.

"Pero este método", nos recordará alguien, "solo silenciaría una parte de las baterías de infección del enemigo". Incluso suponiendo que pudiéramos prevenir la propagación de la enfermedad desde fuentes humanas, ¿qué hay de los animales tuberculosos y sus mortales bacilos? Si la leche que bebemos y la carne de res, cerdo y aves que comemos pueden transmitir la infección, ¿qué esperanza tenemos de detener la invasión?

La cuestión es seria. Pero, una vez más, un estudio minucioso y cuidadoso de la posición del enemigo ha demostrado que el peligro es mucho menor de lo que parecía a primera vista. Incluso los bacilos tienen lo que los franceses llaman "los defectos de sus virtudes". Sus asombrosos y sumamente inquietantes poderes de adaptación, de acomodación a los entornos en los que se encuentran, es decir, los tejidos y fluidos corporales de algún huésped particular al que atacan, traen consigo ciertas limitaciones. En la medida en que se han adaptado para vivir en y superar la oposición de los tejidos corporales de una determinada especie animal, en esa misma medida se han incapacitado para vivir en los tejidos de cualquier otra especie.

Algunos de los trabajos más interesantes y de mayor alcance que se han realizado en la bacteriología de la tuberculosis en los últimos años se han centrado en los cambios que han ocurrido en diferentes variedades y cepas de bacilos tuberculosos como resultado de su adaptación a ambientes particulares. El tema es tan vasto que aquí solo pueden ofrecerse los esbozos más rudimentarios, y tan reciente que resulta imposible anunciar conclusiones definitivas. Pero estas parecen ser las tendencias dominantes del pensamiento en el campo hasta ahora.

Aunque casi todos los animales domésticos y aves, y la mayoría de los animales salvajes en cautiverio, son susceptibles al ataque de la tuberculosis, prácticamente todas las infecciones estudiadas hasta ahora son causadas por una de tres grandes variedades o especies del bacilo tuberculoso: la humana, que afecta a nuestra propia especie; la bovina, que ataca al ganado; y la aviar, que habita en los tejidos de las aves, especialmente las de corral. Estas tres variedades o especies se parecen tanto entre sí que en algún momento se las consideró idénticas, y recordamos bien la ola de consternación que recorrió el mundo médico cuando Robert Koch anunció que la "perlsucht" del ganado era una tuberculosis genuina e incuestionable debida a un bacilo tuberculoso inconfundible. Pero a medida que estas variedades fueron estudiadas a fondo y con cuidado, pronto se descubrió que presentaban señales claras de diferenciación, hasta que ahora se admite universalmente que son variedades distintas, cada una con sus propias peculiaridades vitales y, según algunos expertos, incluso especies distintas.

"Pero", imaginamos que alguien pregunta impacientemente, "¿qué importancia tienen para nosotros esas distinciones académicas y técnicas? Si el germen de la tuberculosis aviar es una variedad o una verdadera especie puede dejarse a los taxónomos, pero para nosotros no tiene la menor importancia."

Por el contrario, es de suma importancia. Porque la característica distintiva de una especie particular de parásito es que vivirá y prosperará donde otra especie moriría, y, viceversa, morirá en entornos donde su especie hermana podría vivir y desarrollarse.

Una de las primeras diferencias que se encontraron entre estos tres tipos de bacterias fue la extraordinaria variación en su capacidad para atacar diferentes animales. Por ejemplo, mientras que el conejillo de Indias y el conejo podían ser fácilmente inoculados con bacilos humanos, solo podían ser infectados con dificultad mediante cultivos del bacilo bovino; mientras que el único animal que podía ser inoculado con el bacilo aviar o de ave era el conejo, y solo ocasionalmente. De hecho, los bacteriólogos pronto llegaron a la reconfortante conclusión de que el bacilo aviar podía ser prácticamente descartado como fuente de peligro para los seres humanos, ya que las condiciones en sus tejidos húmedos y moderadamente cálidos eran tan diferentes de las de los tejidos secos y sobrecalentados del ave a la que se había adaptado durante tantas generaciones.

Y luego vino el audaz pronunciamiento de nada menos que el propio Koch, de que el bacilo bovino también era tan poco infeccioso para los seres humanos que podía ser prácticamente descartado como fuente de peligro. Esto dividió de inmediato a los bacteriólogos del mundo en dos bandos opuestos y dio inicio a una contienda que aún se libra con gran vigor. Como la cuestión sigue siendo objeto de acalorada disputa incluso entre las máximas autoridades, es, por supuesto, imposible emitir conclusiones definitivas. Pero el resultado neto hasta la fecha parece ser que, si bien Koch cometió un grave error de juicio al declarar que la carne y la leche como fuente de peligro de tuberculosis para los seres humanos podían ser descartadas, sin embargo, para fines prácticos, su posición es en lo esencial correcta: el peligro real del bacilo bovino para los seres humanos es relativamente pequeño.

En primer lugar, no había nada improbable en la corrección de la postura de Koch.

Es uno de los pocos hechos reconfortantes, bien conocidos por todos los estudiosos de la patología comparada o de las enfermedades de las distintas especies animales, lo peculiarmente especializadas que están en la elección de sus enfermedades, o, quizás, para decirlo con mayor precisión, lo particulares y restringidos que son los gérmenes de las enfermedades en la elección de un huésped. Por ejemplo, de veintiocho enfermedades realmente infecciosas que son más comunes entre los animales domésticos y el hombre, aparte de la tuberculosis, solo una—la rabia—es fácilmente transmisible a más de tres especies; solo tres—el ántrax, el tétanos y la fiebre aftosa—son transmisibles a dos especies; mientras que el resto están casi absolutamente confinadas a una sola especie, incluso aunque esta esté en contacto muy estrecho con media docena de otras.

De nuevo, tenemos media docena de ejemplos similares en el caso de la propia tuberculosis. El caballo y la oveja, por ejemplo, están ambos muy estrechamente asociados con el ganado, pastando en los mismos campos, alimentándose de la misma comida, y sin embargo la tuberculosis es casi desconocida en las ovejas y decididamente poco común en los caballos, y cuando ocurre en ellos proviene de una fuente humana. La cabra es casi igualmente inmune tanto a las formas humanas como bovinas, mientras que el gato y el perro, aunque desarrollan la infección con poca frecuencia, casi siempre la adquieren de una fuente humana.

Por lo tanto, no hay ninguna razón a priori por la que debamos ser más susceptibles a la tuberculosis bovina que el resto de los animales domésticos. Sin embargo, es justo decir que el animal cuya dieta—y apetito—más se asemeja al nuestro, el cerdo, es bastante susceptible a la tuberculosis bovina si se alimenta con leche o carne de ganado tuberculoso.

Luego vino el hecho particularmente reconfortante de que, aunque nada ha sido más llamativo que el gran aumento en las cantidades de carne y leche consumidas por la mayoría de la comunidad durante nuestros últimos veinte años de progreso en la civilización, esto no ha sido acompañado por un aumento de la tuberculosis, sino por una disminución de entre el treinta y cinco y el cuarenta y cinco por ciento. La afirmación, tan frecuentemente hecha, de que ha habido un aumento en la cantidad de tuberculosis infantil ha sido demostrada, tras una investigación cuidadosa de Shennan de Edimburgo, Guthrie de Londres, Kossel en Alemania, Comby en Francia, Bovaird en Nueva York y otros, como prácticamente infundada.

Luego, aunque las repeticiones del experimento de Koch, en el que basó su anuncio, de inocular terneros y ganado joven con bacilos humanos han demostrado que un cierto número de ellos puede, bajo circunstancias apropiadas, desarrollar tuberculosis, ese número nunca ha sido un porcentaje grande de los animales probados, y en muchos casos la infección ha sido localizada o de tipo leve, lo que ha resultado en recuperación. Por último, aunque se han recuperado varios bacilos, con características de cultivo bovino y otras, de los cuerpos de niños que murieron de tuberculosis, y estos bacilos han demostrado ser virulentos para los terneros cuando se les inyecta, sin embargo, como hecho histórico, el número real de casos en los que se ha demostrado definitivamente que niños u otros seres humanos han contraído la enfermedad por la leche de una vaca tuberculosa sigue siendo sumamente y alentadoramente pequeño. Un estudio cuidadoso de toda la literatura de los últimos veinte años, realizado hace unos tres años, reveló solo treinta y siete casos; y de estos treinta y siete, las investigaciones minuciosas de Koch han invalidado posteriormente la validez de nueve.

Por otro lado, aceptar el dictamen práctico de Koch y descuidar la carne y la leche de ganado como fuente de peligro en la tuberculosis dista mucho de ser seguro. Primero, porque el grado de nuestra inmunidad contra los bacilos bovinos aún está lejos de estar determinado; y segundo, porque, si bien los bacteriólogos están bastante de acuerdo en que los bacilos aviar, bovino y humano representan tres variaciones distintas y diferentes, si no especies, del bacilo, también están casi igualmente de acuerdo en que probablemente son descendientes de una especie común, que posiblemente sea un bacilo que se encuentra comúnmente en los pastos de pradera, particularmente en el conocido pasto fleo, y por lo tanto muy frecuentemente en los excrementos del ganado, conocido como el bacilo del pasto o bacilo del estiércol de Möller. Este bacilo posee todas las características de tinción, morfológicas e incluso de crecimiento del bacilo tuberculoso, excepto que sólo produce irritación local y pequeños nódulos si se inyecta en animales. Sin embargo, el conocimiento de su existencia es de gran importancia práctica, ya que nos advirtió que en nuestros primeros estudios sobre los bacilos contenidos en la leche y la mantequilla hemos estado confundiendo este organismo con un verdadero bacilo tuberculoso. Como consecuencia, en los últimos años nuestras pruebas para detectar la presencia de bacilos tuberculosos en la leche se realizan no sólo buscando el organismo con el microscopio, sino también inyectando el sedimento centrifugado de la leche infectada en cobayos, para ver si resulta infeccioso. Muchas de nuestras afirmaciones anteriores sobre la presencia de bacilos tuberculosos en la leche y la mantequilla quedan ahora invalidadas por esta causa.

No sólo es probable que las tres variedades de bacilos tuberculosos tengan un origen común, sino que, bajo ciertas condiciones peculiares, pueden transformarse unas en otras, o al menos adaptarse para vivir bajo las condiciones favorables a las otras. Esto fue demostrado hace casi quince años por los ingeniosos experimentos de Nocard, el gran patólogo veterinario. Tomó un cultivo de bacilos bovinos, que eran completamente inofensivos para las aves, y, encerrándolos en una cápsula de colodión, los introdujo en la cavidad peritoneal de una gallina. La cápsula de colodión permitía la entrada de los fluidos corporales para alimentar a los bacilos, pero impedía el ingreso de leucocitos que pudieran atacarlos y destruirlos. Tras varias semanas, la cápsula fue retirada, los bacilos se hallaron aún vivos y se transfirieron a otra cápsula en otra ave. Cuando este proceso se repitió unas cinco o seis veces, la última generación de bacilos fue inyectada en otra gallina, que desarrolló tuberculosis rápidamente, demostrando que al exponer gradualmente a los bacilos durante generaciones sucesivas a la alta temperatura del cuerpo del ave (de cinco a quince grados por encima de la del mamífero), se habían aclimatado y eran capaces de desarrollarse. Así que es perfectamente concebible que los bacilos bovinos introducidos en la leche o la carne logren encontrar refugio o alojarse en alguna glándula o tejido remoto del cuerpo humano, y allí eviten la destrucción el tiempo suficiente para aclimatarse y luego infectar todo el sistema.

Este es el método que varios líderes en bacteriología, incluido Behring (famoso por la antitoxina), consideran la principal fuente y vía de infección de la especie humana. Sin embargo, la gran mayoría de bacteriólogos y clínicos opinan que el noventa por ciento de todos los casos de tuberculosis humana se contraen a partir de alguna fuente humana. Así que, aunque bajo ninguna circunstancia debemos disminuir nuestra lucha contra la tuberculosis en el ganado o las aves, y debemos alentar por todos los medios a veterinarios y criadores a buscar su total erradicación —una meta que valdría la pena alcanzar, puramente por razones económicas, al igual que la erradicación de la tuberculosis humana lo sería para la humanidad—, no necesitamos cargar con el peso de sentir que las probabilidades en nuestra lucha por la salvación de nuestra especie son tan enormes como lo serían si no tuviéramos protección natural contra la infección proveniente de animales y aves.

Cuanto más cuidadosamente estudiamos todas las causas de la tuberculosis en los niños, mayor es el porcentaje de casos que encontramos claramente atribuibles a la infección por algún miembro de la familia o del hogar. En Berlín, por ejemplo, Kayserling informa que el setenta por ciento de todos los casos detectados pueden rastrearse hasta una infección directa de algún caso humano previo.

Por último, ¿qué decir del ala izquierda de nuestro ejército de exterminio, compuesta por esos auxiliares de caballería ligera: el progreso general y los nuevos desarrollos de la civilización, y los resultados netos sobre el individuo de las experiencias de sus antepasados, que designamos con el término "herencia"? Durante muchos años tuvimos serias dudas sobre hasta qué punto podíamos confiar en la lealtad de este grupo de auxiliares, y muchos de los más pusilánimes entre nosotros tendían a considerar que sus simpatías estaban realmente en contra nuestra más que a nuestro favor, y estaban preparados para verlos desertar al enemigo en cualquier momento. Se señalaba, como argumento de gran peso aparente, que la tisis era decididamente y de manera enfática una enfermedad de la civilización; que nació de la tendencia de los hombres a reunirse en clanes y naciones y a apiñarse en aldeas y en esas colmenas de industria llamadas ciudades; que el porcentaje de muertes por tuberculosis en cualquier comunidad de una nación o en cualquier barrio de una ciudad era alto en proporción directa a la densidad de su población; y que toda la tendencia de la civilización era aumentar esta concentración, esta congestión del espacio, este apilamiento de habitación sobre habitación, de piso sobre piso. ¿Cómo podríamos, razonablemente, esperar que las influencias que causaron la enfermedad pudieran ayudarnos a curarla?

Pero lo improbable ya ha ocurrido. Nunca antes ha habido un crecimiento tan rápido y extraordinario de nuestras grandes ciudades en comparación con nuestras zonas rurales, nunca antes ha habido una mayor concentración de población en áreas restringidas que durante los últimos treinta y cinco años. Y sin embargo, la prevalencia de la tuberculosis en ese tiempo, en todos los países civilizados del mundo, no sólo no ha aumentado, sino que ha disminuido entre un treinta y cinco y un cincuenta por ciento. Hoy en día, la potencia mundial que tiene el mayor porcentaje de sus habitantes concentrados en sus grandes ciudades, Inglaterra, tiene la tasa de mortalidad más baja del mundo civilizado por tuberculosis, aunque en los últimos años ha sido superada por poco por Estados Unidos, cuyo porcentaje de población urbana es casi igual de alto, mientras que la isla hermana de Inglaterra, Irlanda, con uno de los porcentajes más altos de población rural y más bajos de población urbana, tiene una de las tasas de mortalidad más altas por tuberculosis, y una que, lamentablemente, va en aumento.

La verdadera cura para los males de la civilización parecería ser más civilización, o mejor dicho, una civilización superior. Y no se trata de casos excepcionales. Tome prácticamente cualquier ciudad, estado o provincia del mundo civilizado, que haya tenido un sistema adecuado de registro de todos los nacimientos y muertes durante más de treinta años, y encontrará una disminución en el porcentaje de muertes por tuberculosis en ese tiempo de entre un veinte y un cuarenta por ciento. Por ejemplo, la cifra de muertes por tuberculosis en la ciudad de Nueva York, por cada mil habitantes, es aproximadamente un treinta y cinco por ciento menor que hace treinta años. Así que nuestra lucha contra la enfermedad ya comienza a dar frutos. Como dice Osler, hoy corremos apenas la mitad del riesgo de morir de tuberculosis que nuestros padres, y apenas una cuarta parte del riesgo que corrían nuestros abuelos.

Pero esta gratificante mejora va más allá, y es aún más significativa que esto. Por supuesto, es natural esperar que nuestra enérgica lucha contra la propagación de la infección de la enfermedad nos dé resultados concretos. Pero lo interesante de la situación es que esta disminución en Inglaterra y en Alemania, por ejemplo, comenzó no sólo hace veinte, sino treinta, cuarenta, incluso cincuenta años—dos décadas antes de que siquiera supiéramos que la tuberculosis era una enfermedad infecciosa con un contagio que podía combatirse.

En el caso de Inglaterra, por ejemplo, tenemos el hecho, a primera vista anómalo e incluso improbable, de que la tasa de descenso en la mortalidad por tuberculosis durante los veinte años previos al descubrimiento del bacilo de Koch fue casi tan grande como en los veinte años posteriores. En otras palabras, la tendencia general, nacida de la civilización, hacia la reforma sanitaria, mejores viviendas, mejor drenaje, salarios más altos y, en consecuencia, alimentos más abundantes, inspección rigurosa de los productos alimenticios, leyes fabriles, etc., está combatiendo y disminuyendo por sí misma la prevalencia de la "gran plaga blanca" al mejorar la capacidad de resistencia y fortalecer la salud del individuo. La civilización está curando sus propios males.

Debe recordarse que las estadísticas vitales, que muestran la disminución de una determinada enfermedad en los últimos cuarenta o cincuenta años, probablemente representan no solo una disminución real de la cantidad indicada por las cifras, sino una aún mayor en realidad; porque cada década sucesiva, a medida que nuestro conocimiento de las enfermedades y la perfección de nuestro aparato estadístico mejora y aumenta, seguramente mostrará un reconocimiento más rápido y una notificación más completa y exhaustiva de todos los casos de la enfermedad que ocurren. Las estadísticas, por ejemplo, que muestran una tasa aparente moderada de aumento de una enfermedad en los últimos treinta años, son consideradas por los estadísticos como una indicación real de que está estancada. Es casi seguro que al menos entre un diez y un veinte por ciento más de los casos que realmente ocurren serán reconocidos en vida y reportados después de la muerte de lo que era posible con nuestro conocimiento más limitado y métodos de registro menos efectivos hace treinta años. Así que no debemos dudar en animarnos a renovar nuestros esfuerzos con la reflexión de que estamos enrolados en una campaña ganadora, una en la que la línea de batalla ya está avanzando de manera constante e incluso rápida, y que solo puede tener un desenlace mientras mantengamos nuestro valor y nuestro sentido común.

Este descenso en la tasa de mortalidad por tuberculosis es, por supuesto, solo una parte de la mejora general del físico que se está produciendo bajo la civilización. ¡Si tan solo pudiéramos liberarnos de la obsesión de los "buenos viejos tiempos" y abrir los ojos para ver lo que sucede a nuestro alrededor! No hay nada misterioso en ello. Las bases físicas más sólidas para mejorar la salud pueden verse en todas partes. Señalamos con horror, y con razón, la casa de vecindad en los barrios bajos, pero olvidamos que es una vivienda humana más higiénica que incluso las casas de la nobleza en la época isabelina. Nos volvemos casi histéricos ante la perspectiva de que la fibra misma de la raza se vea corrompida por la adulteración de nuestros alimentos, por la margarina en la mantequilla, el ácido bórico en nuestras carnes enlatadas, la glucosa en nuestro azúcar y los colorantes de anilina en nuestros dulces, pero olvidamos que todas estas cosas representan lujos extravagantes desconocidos en las mesas de cualquiera salvo la nobleza hasta hace apenas doscientos, y en algunos casos, cien años. Hasta hace trescientos años, incluso los países más civilizados de Europa sufrían ataques periódicos de hambruna; nuestros ejércitos y marinas eran diezmados por el escorbuto, debido a suministros de alimentos malos y podridos; casi todos los inviernos surgían epidemias por el uso de alimentos salados y curados medio podridos; hace apenas cuarenta años, una investigación cuidadosa de uno de nuestros sociólogos más conservadores lo llevó a la conclusión de que en Gran Bretaña el treinta por ciento de la población nunca en toda su vida había tenido suficiente para comer, y durante cinco meses al año nunca estaba cómodamente abrigada. La invención del vapor, con su rápido y barato transporte de alimentos, poniendo cada parte del mundo al servicio de nuestras mesas, la carne diaria en vez de una vez por semana para el obrero, y la introducción del azúcar en forma barata y abundante, junto con el desarrollo de la dieta en frutas y cereales que esto ha hecho posible, han hecho más para mejorar la capacidad de resistencia y fortalecer el físico de la masa de la población en nuestras comunidades civilizadas, que diez siglos de hacinamiento y preocupaciones nerviosas podrían hacer para quebrantarlo.

Sacudimos la cabeza y decimos fatuamente que "en aquellos días había gigantes", ignorando el hecho plenamente comprobado de que la estatura promedio de las razas europeas ha aumentado unos diez centímetros desde los días de las Cruzadas, como lo demuestra el hecho de que el soldado británico común de hoy—el renombrado "Tommy Atkins" de Kipling, considerado por las clases superiores como una persona baja y de poca estatura—no puede ni acomodar su pecho y hombros en sus armaduras, ni tomar cómodamente las empuñaduras de sus famosas espadas de dos manos, ni siquiera acostarse en sus ataúdes.

Por fin estamos empezando a reconocer con los labios, aunque todavía apenas nos atrevemos a creerlo en el fondo del corazón, que no solo la tasa de mortalidad por tuberculosis, sino la tasa general de mortalidad por todas las causas en las comunidades civilizadas, está disminuyendo de manera constante y continua; que la longevidad promedio ha aumentado casi diez años en la memoria de la mayoría de nosotros, principalmente por la enorme reducción de la mortalidad por enfermedades infantiles; y que, aunque el número de individuos en la comunidad que alcanzan una edad avanzada o notable posiblemente no esté aumentando, el porcentaje de quienes viven plenamente su vida activa, cumplen su papel de hombre o mujer en el mundo y dejan tras de sí un grupo de hijos bien alimentados, vigorosos, bien entrenados y educados para continuar la labor de la raza, es mucho mayor que nunca antes. Incluso en nuestras tan criticadas condiciones industriales, posibles gracias al descubrimiento del vapor con su maquinaria y transporte, la ganancia ha superado con creces la pérdida. Si bien la maquinaria ha hecho la tarea del obrero más monótona y confinada, el resultado neto ha sido que ha acortado sus horas y aumentado su eficiencia.

Aún más importante, ha incrementado su inteligencia al exigir y recompensar grados más altos de la misma. Naturalmente, uno de los primeros usos que ha hecho de su mayor inteligencia ha sido exigir mejores salarios y organizarse para hacer valer sus demandas. El incentivo puesto sobre la inteligencia ha llevado tanto a los empleadores más progresistas, de mentalidad más amplia y humana, como a los empleados más inteligentes, a reconocer el valor comercial de la salud, de ambientes sanitarios, comodidad y recreaciones saludables, como medio para promoverla. Los resultados combinados de estas fuerzas se ven en el hecho incontestable y vivo de que la tasa de mortalidad por tuberculosis entre los artesanos inteligentes y en los suburbios fabriles bien organizados ya es inferior a la de muchas clases de trabajadores al aire libre e incluso campesinos, cuyo día laboral es de doce a catorce horas, y cuyos hijos trabajan, y a menudo se sobrecargan, desde que apenas pueden caminar solos, con resultados tan desastrosos y atrofiantes como los que se encuentran en cualquier mina o fábrica. El trabajo infantil es uno de los males más antiguos de nuestra raza, en vez de, como solemos imaginar, el más reciente.

Hoy, en todo el mundo civilizado, la tasa general de mortalidad promedio de cada ciudad, incluidos los barrios bajos, es ahora inferior a la de muchas zonas rurales del mismo país. Si se me pidiera nombrar el factor que más ha hecho para frenar la propagación y disminuir la tasa de mortalidad por tuberculosis, diría sin dudarlo, el marcado aumento de los salarios entre las grandes masas productoras del país, con la consecuente mayor abundancia de alimentos, mejores viviendas, mejores condiciones sanitarias y, por último pero no menos importante, jornadas laborales más cortas.

La desnutrición y el exceso de trabajo son responsables de más muertes por tuberculosis que cualquier otro conjunto de diez factores. El reposo y la alimentación abundante son los únicos medios conocidos para su cura.

Esta es una de las razones por las que la profesión médica ha abandonado toda idea de intentar combatir la enfermedad en solitario, y está esforzándose al máximo para involucrar a toda la comunidad en la lucha. Su carga no recae sobre el desafortunado individuo que ha contraído la tuberculosis, sino sobre la comunidad que, por su ignorancia, egoísmo y codicia, ha hecho mucho para que él la padezca. Lo que la civilización ha causado, está bajo la más solemne obligación de remediar.

Queda por revisar brevemente una brigada más de tropas irregulares en el extremo izquierdo, y son aquellas fuerzas que resultan de la exposición sucesiva de generaciones a las influencias físicas de la civilización, incluidas las enfermedades infecciosas. Durante años, ni siquiera soñamos con intentar reclutar efectivos entre estas tribus fronterizas de lealtad más que dudosa. De hecho, se suponía que eran nuestros enemigos declarados.

Cuando intentamos por primera vez tener una visión global de la tuberculosis, el primer gran hecho que se destacó claramente fue que era, enfáticamente, una enfermedad de la ciudad amurallada y la urbe; que el salvaje y el bárbaro nómada estaban prácticamente libres de ella; que el ganado de campo y las aves de corral rara vez caían víctimas, mientras que sus parientes encerrados en establos y corrales de cría sufrían terriblemente. Era uno de nuestros dichos comunes que debíamos "volver a la naturaleza", alejarnos de la ciudad amurallada hacia el campo abierto, retroceder en cierta medida de las condiciones de la civilización a las del barbarismo, para escapar. En cuanto a la herencia, su influencia parecía estar casi totalmente en nuestra contra. ¿Cómo podría una raza estar expuesta a una enfermedad como la tuberculosis, generación tras generación, sin que su resistencia vital se viera afectada?

Pero ha surgido un cambio notable y alentador en nuestra actitud hacia este frente de la batalla por la vida. Lejos de considerar necesario volver a la barbarie, y mucho menos a la vida salvaje, para prevenir o curar enfermedades, hemos descubierto, gracias a la experiencia práctica más convincente, que podemos, en primer lugar, con la ayuda del ferrocarril y el tranvía, combinados con la habilidad moderna en la construcción y el conocimiento sanitario, poner incluso a los habitantes de la ciudad en condiciones, tanto en el hogar como en el lugar de trabajo, que los harán mucho menos propensos a contraer tuberculosis que si vivieran en la cabaña de un campesino o en la típica casa de campo o de comerciante de hace cien años, sin mencionar la cueva, el refugio subterráneo o la choza del salvaje.

En segundo lugar, en vez de simplemente "volver a la naturaleza" y vivir en refugios improvisados alimentándonos de lo que podamos atrapar o cazar, se requieren todos los recursos de la civilización para colocar a nuestros pacientes al aire libre en las condiciones ideales para su recuperación. Si algún tuberculoso es lo suficientemente imprudente como para "volver a la naturaleza" sin el respaldo del brazo fuerte de la inteligencia y el poder civilizados, y sin la protección de su escudo sanitario, la naturaleza lo matará en tres de cada cinco casos. No podría haber un engaño más peligroso que el, lamentablemente, muy común: creer que todo lo necesario para curar la tuberculosis es dejar al enfermo a merced de los elementos, incluso en los climas más benignos y favorables.

Debe ser alimentado con los alimentos más abundantes y nutritivos, incluso los más simples, como la leche, de una riqueza que ningún ganado salvaje puede proporcionar y que, de hecho, solo las razas domésticas más cuidadosamente criadas y altamente civilizadas son capaces de producir; huevos como los que no pone ningún ave salvaje ni tampoco cualquier ave doméstica, excepto las más especializadas, en la época del año en que más se necesitan; filetes y chuletas, jamones y tocinos, azúcar, frutas y nueces, que simplemente no se producen fuera de la civilización, y a menudo solo en las secciones más inteligentes y progresistas de las comunidades civilizadas.

Si lo sometemos incluso a la dieta promedio de muchas personas en estos Estados Unidos progresistas y altamente civilizados durante todo el año —con su leche aguada, su mantequilla blanda y semiamarga, su carne dura, su cerdo en salmuera medio rancio, sus escasos tres meses de verduras frescas y buena fruta, y seis meses de eterno repollo, papas, manzanas secas y ciruelas pasas—, no logrará desarrollar el vigor necesario para combatir la enfermedad, ni siquiera en el aire más puro y saludable.

Las tragedias más tristes y conmovedoras que puede relatar el médico de un centro de salud para tuberculosos son las de los pobres enfermos —incluso en una etapa relativamente temprana de la enfermedad— cuyos amigos, bien intencionados pero mal informados, han reunido suficiente dinero para pagarles el pasaje a Colorado, California, Arizona o Nuevo México, y esperan que consigan trabajo en un rancho para ganarse la vida y, al mismo tiempo, recibir el tratamiento al aire libre.

Tres cosas son absolutamente necesarias para tener una perspectiva razonable de curación de la tuberculosis. Una es la abundancia de aire fresco, día y noche. Otra, abundancia de alimentos de la mejor calidad. Y la tercera, reposo absoluto —de hecho, forzado— durante el periodo de fiebre. Si falta cualquiera de estos tres elementos, el paciente morirá con la misma certeza que si faltaran los tres. Menos de uno de cada cinco de los que viajan a climas con gran reputación como centros de salud —esperando ganarse la vida o "arreglárselas" en cabañas o tiendas de campaña con tres o cuatro dólares a la semana, cocinando y cuidándose solos— se recupera. Tienen una probabilidad de cuatro a uno de recuperarse en cualquier clima donde puedan obtener estos tres simples requisitos, y una probabilidad de cuatro a uno de morir en cualquier clima donde falte alguno de ellos.

En vez de que la naturaleza pueda curar al tuberculoso sin ayuda, la realidad es que no tiene ni la capacidad ni la inclinación de hacer algo así. No hay clase de pacientes cuya recuperación dependa más absolutamente de un estudio y regulación cuidadosos e inteligentes de su dieta, de cada detalle de su vida durante las veinticuatro horas del día, y del ajuste más preciso de aire, alimento, calor, frío, ropa, ejercicio y recreación, por parte de las fuerzas combinadas del sanitarista, la enfermera y el médico. Así que, lejos de pensar que solo volviendo a la vida salvaje puede prevenirse la tuberculosis, no dudamos en afirmar que solo bajo la civilización, y una civilización del más alto nivel, tenemos una perspectiva razonable de curación.

Finalmente, estamos superando nuestras dudas respecto a las intenciones del grupo hereditario. Ciertamente no es nuestro enemigo, y probablemente resulte ser uno de nuestros mejores aliados.

Nuestra primera pista sobre esta cuestión llegó de manera bastante sorprendente. Se daba por hecho, casi como un axioma, que si las condiciones de la vida salvaje eran tales que desalentaban, si no impedían, la tuberculosis, entonces, sin duda, la raza que había estado expuesta a esas condiciones durante incontables generaciones tendría un alto grado de resistencia a la enfermedad. ¡Pero qué despertar nos esperaba! Tan pronto como el cirujano militar y el misionero médico se establecieron tras ese extraordinario movimiento mundial de inquietud teutónica, que ha dado como resultado la colonización de medio mundo en los últimos dos o tres siglos, se descubrió que, aunque el salvaje cazador o nómada no había desarrollado tuberculosis, y la enfermedad era claramente un producto de la civilización, en el momento en que estos sanos y vigorosos hijos de la naturaleza eran expuestos a la infección, en vez de mostrar el alto grado de resistencia que cabría esperar, morían ante ella como ovejas.

De todas partes del mundo —de los indios de nuestras llanuras del Oeste, los negros de nuestros estados del Sur, los isleños de Polinesia, Nueva Zelanda, Hawái, Samoa— llegaron informes de tribus prácticamente exterminadas por la "Plaga Blanca" de la civilización. Hoy en día, la tasa de mortalidad por tuberculosis entre nuestros indígenas tutelados es de tres a seis veces mayor que la de las poblaciones blancas circundantes. La población negra de los estados del Sur tiene casi tres veces la tasa de mortalidad de las poblaciones blancas de los mismos estados. En vez de que siglos de civilización nos hayan hecho más susceptibles a la enfermedad que a aquellos salvajes que probablemente se asemejan más a nuestras condiciones ancestrales de hace mil o mil quinientos años, parece que hemos adquirido de tres a cinco veces su poder de resistencia contra ella. No solo eso, sino que aquellas razas entre nosotros que han sido habitantes continuos de ciudades durante varias generaciones han adquirido un grado aún mayor de inmunidad.

En todos los países civilizados, el porcentaje de muertes por tuberculosis entre los judíos, quienes por prejuicios raciales y religiosos han sido prisioneros del gueto durante siglos, es aproximadamente la mitad o un tercio que el de sus vecinos gentiles. En ciertos bloques de los distritos congestionados de Nueva York y Chicago, por ejemplo, la población judía muestra una tasa de mortalidad de solo ciento sesenta y tres por cada cien mil habitantes, mientras que los habitantes gentiles de bloques similares presentan la alarmante cifra de quinientos sesenta y cinco. De manera similar, por una extraña paradoja aparente, la mayor mortalidad por tuberculosis en los Estados Unidos no se da en los estados con mayor población urbana, sino, por el contrario, en aquellos con la mayor población rural.

Las diez tasas estatales más altas de mortalidad por tuberculosis incluyen los nombres de Tennessee, Kentucky, Virginia Occidental, Virginia y Carolina del Sur, mientras que Nueva York, Pensilvania y Massachusetts están entre las más bajas.

El tema es demasiado amplio y complicado para permitir una discusión detallada aquí. Pero, lo expliquemos como lo expliquemos, el hecho reconfortante permanece: las razas civilizadas, incluidos los habitantes de barrios marginales, tienen una tasa de mortalidad claramente menor por tuberculosis que las tribus salvajes expuestas a ella incluso bajo condiciones climáticas e higiénicas muy favorables; que aquellas razas que han sobrevivido más tiempo en entornos urbanos e incluso en barrios marginales tienen una tasa de mortalidad menor que el resto de la comunidad en esas condiciones; y que ciertas poblaciones urbanas nuestras presentan tasas de mortalidad más bajas que muchas de nuestras poblaciones rurales.

En cuanto al efecto inmediato de la herencia en la producción de la enfermedad, el consenso general de opinión entre médicos y sanitaristas reflexivos es ahora que la infección directa es al menos cinco veces más frecuente como factor que la herencia; que al menos ocho décimos de los casos que ocurren en hijos de padres tuberculosos probablemente se deben a la transmisión directa de la enfermedad, y que si se pudiera prevenir la propagación de la infección, el elemento hereditario podría ser prácticamente ignorado.

Tendemos a considerar que incluso la marcada tendencia de la tuberculosis a atacar a un número considerable de miembros de una familia determinada se debe, en primer lugar, en gran medida, a la infección directa; en segundo lugar, al hecho de que esa familia estuvo expuesta al mismo entorno desfavorable en cuanto a alimentación, vivienda, exceso de trabajo o la conciencia puritana de Nueva Inglaterra, con su letal creencia de que "Satanás siempre encuentra algún mal que hacer para las manos ociosas".

Desde el punto de vista patológico directo, nada está más definitivamente comprobado que el hecho de que la verdadera herencia de la tuberculosis, en el sentido de su transmisión de una madre tuberculosa al hijo no nacido, es uno de los sucesos más raros. Por otro lado, la opinión generalizada es que, dado que probablemente cuatro quintas partes de nosotros estamos expuestos repetidamente a la infección de la tuberculosis y la superamos sin desarrollar un ataque sistémico de la enfermedad, el desarrollo de una infección generalizada, como la que llamamos tisis, es en sí mismo un signo de una capacidad de resistencia por debajo del promedio. Si una persona así llegara a ser padre o madre, lo más probable es que sus hijos —a menos que, como afortunadamente suele suceder, el otro progenitor esté muy por encima del promedio en vigor y capacidad de resistencia— no hereden más vigor que el poseído por sus antepasados. Así que, por razones a priori, deberíamos esperar que los hijos nacidos de padres tuberculosos sean más susceptibles a la infección a la que con tanta seguridad estarán expuestos que el promedio de la población. Por lo tanto, el matrimonio entre personas tuberculosas debería, sin duda, desalentarse por razones de salud pública, salvo que hayan logrado una recuperación completa y se hayan mantenido sanos al menos durante cinco años.

En resumen: si bien los primeros pasos de la civilización proporcionan, sin duda, el entorno necesario para el desarrollo de la tuberculosis, las etapas posteriores, con su poder mucho mayor sobre las fuerzas de la naturaleza, su mayor inteligencia y su humanidad más amplia, no solo tienen en sus manos la capacidad de erradicarla, sino que ya están bien encaminadas para lograrlo.