Capítulo VIII

LA GRAN PLAGA

No solo la mayoría de las enfermedades tienen una causa viva, y por lo tanto una historia natural y un curso determinados, sino que además poseen un método especial de ataque que casi parece una preferencia. No es de extrañar que la imaginación aterrorizada de nuestros antepasados de la Edad de Piedra haya personificado a las enfermedades como demonios que "atacan" o se abalanzan sobre sus víctimas y las "apresan" con malévolo deleite. La comparación concreta estaba a la mano en el ataque de las fieras salvajes; así como el tigre salta a la cabeza para romper el cuello de un zarpazo, el gato montés ataca el rostro, el lobo se lanza al costado o al tendón de la corva, así también estos diferentes demonios de las enfermedades parecen tener cada uno su punto favorito de ataque: la viruela, la piel; el cólera, los intestinos; la peste negra, las axilas y la ingle; y la neumonía, el pulmón.

Probablemente hay pocas enfermedades tan claramente reconocidas por todos y sobre las cuales las impresiones populares sean en su mayoría tan precisas y acertadas como la neumonía. El dolor punzante en el pecho, la tos, la expectoración herrumbrosa o manchada de sangre, la respiración acelerada, todo ello la señala inequívocamente como una enfermedad del pulmón. Su furioso inicio con un escalofrío que hace castañetear los dientes, seguido de fiebre alta y rostro enrojecido, y su rápido curso hacia la recuperación o la muerte, la distinguen claramente de todas las demás infecciones pulmonares.

Sus nombres populares de "fiebre pulmonar", "plaga del pulmón", "congestión de los pulmones" son tan gráficos y distintivos como cualquier término inventado por la ciencia médica. De hecho, nuestro término más universalmente aceptado para ella, neumonía, no es más que el equivalente griego del primero de estos nombres.

Es notable cuántos de nuestros enemigos patológicos parecen tener preferencia por el pulmón como punto de ataque. En palabras del viejo Means en "El maestro de escuela de Hoosier", el pulmón es "su presa favorita". Nuestras enfermedades más mortales son las pulmonares, encabezadas por la tisis, seguidas por la neumonía y luego la bronquitis, el asma, etc.; juntas, logran causar entre una cuarta y una tercera parte de todas las muertes que ocurren en una comunidad, ya sea joven o vieja. Ningún otro gran órgano o sistema del cuerpo es responsable de más de la mitad de tal mortalidad. Esta mala preeminencia ha sido durante mucho tiempo un enigma, ya que, por sucio que sea el aire o irritante el gas o el polvo que podamos inhalar en nuestros pulmones, no pueden compararse ni por un momento con las terribles mezclas en forma de alimentos que se cargan en nuestro estómago. Incluso desde el punto de vista de las infecciones, los alimentos son al menos tan propensos a contaminarse con gérmenes patógenos como el aire. Sin embargo, no existe enfermedad ni combinación de enfermedades de todo el canal alimentario que tenga ni la mitad de la mortalidad de la sola tisis en las comunidades civilizadas, mientras que en Oriente la forma neumónica de la peste es un azote mayor que el cólera.

Incluso se ha sugerido que podría haber una razón histórica o ancestral para esta debilidad ante el ataque, y una que se remonta hasta los días del pez de barro. Se señala que el pulmón es el último de nuestros grandes órganos en desarrollarse, ya que más de la mitad de nuestro árbol genealógico estuvo bajo el agua. Cuando nuestro antepasado amante del fango, el pez pulmonado (que probablemente fue "uno de tres hermanos" que llegaron en el Mayflower—los registros no se han conservado) empezó a arrastrarse por los bancos de marea, tenía todos los órganos necesarios para la vida terrestre en excelente estado y con un grado razonable de complejidad: cerebro, estómago, corazón, hígado, riñones; pero tuvo que fabricar un pulmón, que procedió a hacer a partir de una vieja vejiga natatoria. Esto, por supuesto, fue hace algunos años. Pero el pulmón aún no se ha puesto completamente al día. Los dos o tres millones de años de ventaja de los otros órganos fueron demasiado para compensar de una vez. Tan descuidadamente y a la carrera se improvisó este pulmón que se permitió que se abriera desde la parte delantera del esófago, en lugar de la trasera, mientras que la parte superior de la boca se cortó para su tubo de entrada, como ya hemos visto al considerar las adenoides, haciendo que cada bocado tragado cruce justo por las vías respiratorias, que tuvieron que ser provistas de una válvula especial (la epiglotis) para evitar que la comida cayera en los pulmones.

Así que, cada vez que te atragantas en la mesa, tienes derecho a invocar una bendición sobre el alma de tu lejano antepasado, el pez pulmonado. Por muy aplicable o remota que consideremos "la relevancia de esta observación", el hecho práctico y nada deseable que enfrentamos hoy es que este cruce y la interferencia mutua de las vías aéreas y alimentarias es una causa fértil de neumonía, ya que los gérmenes de esta enfermedad tienen su hábitat en la boca y, probablemente desde ese escondite, son inhalados hacia el pulmón, como también ocurre con los gérmenes de varias afecciones bronquíticas y catarrales más leves.

También puede señalarse que, dejando de lado la historia, nuestras células pulmonares en la actualidad están en otra desventaja en comparación con todas las demás células del cuerpo, excepto las de la piel; y es que están en contacto constante con el aire, en lugar de estar sumergidas en agua. El noventa y cinco por ciento de nuestras células corporales siguen siendo acuáticas en sus hábitos, y marinas además, y solo pueden vivir saturadas y bañadas en una solución salina tibia. Si se secan, o incluso se semisecan, mueren. Incluso las células pavimentosas que recubren la superficie de nuestra piel están prácticamente muertas antes de llegar al aire y se desprenden diariamente en forma de escamas.

Nos consideramos "animales terrestres", pero en realidad solo nuestros pulmones lo son. Todo el resto del cuerpo sigue compuesto por criaturas marinas. No es de extrañar que nuestros pulmones paguen el precio más alto por nuestro cambio del cálido y uniforme agua de mar al aire ventoso y cambiante.

Aun si hemos señalado al pulmón como el punto de menor resistencia en el cuerpo, de ninguna manera hemos explicado así sus enfermedades. Nuestra perspectiva ha cambiado notablemente en este sentido en los últimos años. Hace veinte años, los patólogos prácticamente se conformaban con rastrear un caso de enfermedad o muerte hasta una inflamación o afección de algún órgano en particular, como el corazón, el riñón, el pulmón o el estómago. Ahora, sin embargo, estamos empezando a ver que no solo la causa de esa enfermedad cardíaca, renal o pulmonar pudo haber estado completamente fuera del corazón, riñón o pulmón, sino que, por lo general, todo el cuerpo está afectado por la enfermedad, que simplemente se expresa de manera más violenta, se focaliza, por así decirlo, en ese órgano en particular. En otras palabras, las enfermedades de órganos definidos son, en su mayoría, expresiones locales de enfermedades o infecciones generales; y esta agravación local de la enfermedad nunca habría ocurrido si la resistencia general y el vigor de todo el cuerpo no hubieran estado por debajo de lo normal. Así que, incluso para prevenir o curar una enfermedad de un órgano en particular, es necesario considerar y tratar todo el cuerpo.

En ningún lugar se ilustra mejor esta nueva actitud que en la neumonía. Siendo una infección franca e incuestionable, que causa dos tercios de su daño visible en el propio pulmón, la propensión a su aparición y las posibilidades de curación dependen casi por completo del vigor general y la capacidad de recuperación de todo el cuerpo. Es completamente inútil tratar de evitarla mediante medidas dirigidas a proteger el pulmón o las vías respiratorias, e igualmente inútil intentar detener su curso con tratamientos dirigidos al pulmón o incluso al pecho. El mejor lugar para usar un protector de pecho es en las plantas de los pies, y aplicar cataplasmas en el pecho para la neumonía es tan efectivo como lavar el cuero cabelludo para el agotamiento mental.

Esto despeja el terreno de muchas antiguas ideas erróneas; por ejemplo, que la causa principal de la neumonía es la exposición directa al frío o a mojarse, o la inhalación de aire crudo y frío. Pocas creencias estuvieron más firmemente arraigadas en la mente popular—y, en realidad, en la médica—hasta hace quince o veinte años. Ha llegado incluso a la literatura; y el héroe del naufragio en una tormenta helada o de semanas de deambular por el Norte helado, que debe ser sacrificado por razones artísticas en la trama, muere invariablemente víctima de la neumonía, por su "horrible exposición", así como la víctima de un amor no correspondido muere de "corazón roto", o el hombre que ve cómo se derrumban los sueños de años, o la mujer que ha perdido todo lo que da sentido a la vida, desarrolla invariablemente "fiebre cerebral".

Existe una base física para todas estas catástrofes habituales, pero es mucho más débil de lo que suele suponerse. Por ejemplo, casi todo el mundo puede contar cómo amigos suyos han "provocado una congestión pulmonar" o neumonía por salir sin abrigo en un día de invierno, o al romper el hielo mientras patinaban, o incluso por mojarse los pies y no cambiarse los calcetines; y este único caso dramático los ha convencido firmemente de que la causa principal de la "fiebre pulmonar" es un enfriamiento o una mojadura. Sin embargo, cuando pasamos a tabular largas series de causas, que suman miles, encontramos que el porcentaje en el que incluso los propios pacientes atribuyen la enfermedad a la exposición o a un resfriado, desciende a una cantidad sorprendentemente pequeña. Por ejemplo, en la serie más grande recopilada con este propósito, la de Musser y Norris, de cuatro mil doscientos casos, solo el diecisiete por ciento tenía antecedentes de exposición y "resfriado"; y las series más pequeñas oscilan entre el diez y el quince por ciento. Así que, incluso frente a estos datos, no más de una quinta parte de todos los casos de neumonía pueden atribuirse razonablemente al enfriamiento. Y si recordamos además que bajo este concepto de exposición y "resfriado" se incluyen muchas simples coincidencias y las sensaciones de frío que acompañan el inicio de esas infecciones más leves que llamamos "resfriados comunes", es probable que incluso este pequeño porcentaje pueda reducirse a la mitad. De hecho, la mayoría de los investigadores más cautelosos sobre el tema se han expresado en este sentido. Esto concuerda con una serie de hechos obstinados que durante mucho tiempo han sido un obstáculo para la teoría de la exposición como causa de la neumonía. Uno de los ejemplos clásicos es que, durante la espantosa retirada de Napoleón de Moscú en pleno invierno, mientras sus desdichados soldados morían por miles de congelamiento y hambre, se desarrolló muy poca neumonía entre ellos. Otro es que, como ya hemos visto con los resfriados, en lugar de ser más común y frecuente en el clima extremo del norte y en los bordes de la zona ártica, la neumonía es casi desconocida allí. Por supuesto, dada la presencia del germen, una exposición prolongada al frío puede deprimir las fuerzas vitales lo suficiente como para permitir que se desarrolle un ataque.

Además, las edades en las que la neumonía es tanto más común como más mortal, es decir, menores de cinco años y mayores de sesenta y cinco, son precisamente aquellas en las que este factor de exposición al clima desempeña el papel más insignificante. Por último, y lo más concluyente de todo, desde que se empezaron a llevar estadísticas precisas a gran escala, se ha encontrado que la neumonía es enfáticamente una enfermedad de las ciudades, en lugar de las zonas rurales. Incluso bajo las condiciones favorables existentes en Estados Unidos, por ejemplo, la tasa de mortalidad por cada cien mil habitantes, según el último censo, fue en las ciudades de doscientos treinta y tres, y para las zonas rurales de ciento treinta y cinco; en otras palabras, casi un setenta por ciento mayor en las poblaciones urbanas.

¿Cómo, entonces, se difundió y arraigó tan firmemente la impresión de que la neumonía se debe principalmente a la exposición? Creo que dos cosas explican la mayor parte de esto. Una es que la enfermedad es más común en invierno; la otra, que como todas las enfermedades febriles, suele comenzar con sensaciones de escalofrío, que van desde un leve estremecimiento hasta un violento temblor o rigor. El escalofrío salvaje, que congela los huesos y hace castañetear los dientes, que anuncia un ataque de neumonía, es una de las características más llamativas de la enfermedad y ocurre en el veinticinco al cincuenta por ciento de todos los casos.

Su aparición principal en el invierno es un hecho igualmente conocido e indiscutido, y durante siglos se ha consignado en los textos médicos como una de las enfermedades debidas principalmente a los cambios de temperatura, humedad y dirección del viento. Se han invertido años de investigación para rastrear las relaciones entre los diferentes factores del clima y la aparición de la neumonía, y se han publicado volúmenes, sí, bibliotecas enteras, señalando cómo cada uno de estos factores —temperatura, humedad, dirección del viento, presión barométrica y tensión eléctrica— es sucesivamente la causa principal de la propagación de esta plaga. Se demostraron muchas coincidencias interesantes. Pero siempre nos desconcertó un hecho: que la mayor mortalidad solía ocurrir, no al principio del invierno, cuando el golpe del frío sería más severo, ni siquiera en los meses de temperatura más baja, como diciembre o enero, sino a fines del invierno y principios de la primavera. En la mayor parte de la zona templada, la tasa de mortalidad por neumonía comienza a aumentar en diciembre, crece en enero, sube aún más en febrero, alcanzando su clímax en ese mes o en marzo. Abril es casi igual de malo, y el descenso a menudo no se inicia realmente hasta mayo.

Probablemente no podría darse mejor ejemplo del peligro de sacar conclusiones sin poseer todos los hechos. Un aspecto fue completamente pasado por alto en toda esta especulación hasta hace unos veinte años: que la neumonía no se debía simplemente a los efectos depresores del frío, sino a un germen específico, el neumococo de Fraenkel. Esto arrojó una luz completamente nueva sobre nuestras elaboradas teorías de la influencia del clima. Y aunque estas aún mantienen su vigencia por el peso de la autoridad y esa inercia mental que llamamos conservadurismo, los médicos y patólogos más reflexivos empiezan ahora a considerar que estos factores son importantes principalmente en la medida en que estamos hacinados en casas y habitaciones a menudo mal iluminadas y mal ventiladas, con ventanas y puertas cerradas para ahorrar combustible, lo que ofrece un magnífico invernadero para incubar los gérmenes presentes y condiciones ideales para su transmisión de una víctima a otra. Al mismo tiempo, este hacinamiento y la reducción de la vida y el ejercicio al aire libre que lo acompaña, disminuyen la capacidad de resistencia de nuestros cuerpos. Y cuando estos dos procesos han tenido la oportunidad de avanzar paralelamente durante dos o tres meses; cuando, en otras palabras, el terreno ha sido cuidadosamente preparado, la semilla sembrada y se ha aplicado el calor húmedo como en un invernadero, entonces de repente cosechamos la cosecha. En otras palabras, la gran cantidad de casos de neumonía en enero, febrero y marzo es el resultado lógico de la siembra y el forzamiento de los dos o tres meses anteriores.

El calor del verano es incluso más deprimente en sus efectos inmediatos que el frío del invierno, pero el calor trae consigo una bendición: nos obliga, nos guste o no, a salir al aire libre, de día y de noche. Y al observar las estadísticas encontramos precisamente lo que cabría esperar según esta teoría: que la tasa de mortalidad por neumonía es más baja en julio y agosto.

Cabe mencionar de paso que, a pesar de nuestro vivo temor a la insolación, al cólera y a las pestes en el clima cálido, los meses calurosos del año en los climas templados son invariablemente los meses con menos enfermedades y menos muertes. Nuestro extraordinario temor al calor del verano tiene una base física racional muy débil. Puede que no sea más que una vibración subconsciente en nuestras células cerebrales, reminiscente de los simunes, los cóleras y las pestes de nuestro origen tropical como especie. El aire libre, ya sea caliente, frío, húmedo, seco, ventoso o calmado, es nuestro mejor amigo, y el aire de interiores nuestro peor enemigo.

Si esta visión está bien fundamentada, entonces el avance de la civilización moderna tendería a proporcionar un terreno cada vez más favorable para la propagación de esta enfermedad. Desafortunadamente, esta es casi la conclusión a la que nos vemos obligados, aunque no lo deseemos. Casi todas las demás enfermedades infecciosas conocidas están disminuyendo, tanto en frecuencia como en letalidad, bajo la civilización. Solo la neumonía desafía nuestros ataques. De hecho, si tomamos las estadísticas al pie de la letra, nos enfrentamos a la alarmante situación de un aparente aumento tanto en su prevalencia como en su mortalidad. Desde hace varios años, desde que, de hecho, se comenzaron a llevar estadísticas precisas, la neumonía ha sido catalogada como la segunda causa principal de muerte, siendo solo superada por la tuberculosis.

Hace unos diez años se empezó a notar que el segundo competidor en la carrera de la muerte estaba alcanzando a su líder, y esta macabra rivalidad continuó hasta que, hace unos tres años, la neumonía tomó la delantera. En algunas grandes ciudades estadounidenses ocupa ahora el triste privilegio de ser la enfermedad individual más mortal en las listas de defunciones.

Sin embargo, la situación dista mucho de ser tan grave y alarmante como podría parecer simplemente a partir de esta cruda exposición de estadísticas. En primer lugar, porque el avance de la neumonía se debe en mayor medida al retroceso de la tuberculosis que a un verdadero aumento de la primera. La tasa de mortalidad por tuberculosis en los últimos treinta años ha disminuido entre un treinta y un cuarenta por ciento; y la neumonía, en su peor momento, nunca ha igualado la antigua letalidad de la tuberculosis. Además, todos los que han estudiado cuidadosamente el tema están convencidos de que gran parte de este aparente aumento se debe a diagnósticos más precisos y cuidadosos. Hasta hace unos diez años se creía en general que la neumonía era rara en niños pequeños. Ahora, sin embargo, que realizamos el diagnóstico con microscopio, descubrimos que un gran porcentaje de los casos de bronquitis capilar, bronconeumonía y congestión aguda del pulmón en niños se deben a la presencia del neumococo. De manera similar, en el otro extremo, muertes que antes se atribuían a bronquitis, asma, insuficiencia cardíaca, e incluso a la vejez, han demostrado, tras exámenes bacteriológicos, deberse a este ubicuo duende de la malevolencia; de modo que, en conjunto, probablemente lo único que estamos justificados en afirmar es que la neumonía no está disminuyendo bajo la civilización. Esto no debe sorprendernos, ya que el hacinamiento y la congestión inevitables que acompañan a la civilización, especialmente en su sentido derivado de “urbanización”, tienden a fomentarla de todas las maneras, tanto multiplicando las oportunidades de infección como disminuyendo la resistencia de las masas hacinadas.

Además, fue solo en los últimos diez años, sí, incluso en los últimos cinco, que comprendimos realmente el método y la naturaleza de la propagación de la enfermedad, y reconocimos los medios que deben adoptarse contra ella. Y como todos estos factores son cuestiones que no solo están absolutamente bajo nuestro control, sino que además están incluidas en ese programa de mejora general del confort y el vigor humanos al que ahora se dirige la inteligencia y filantropía más auténtica de la nación, el panorama para el futuro, en vez de ser sombrío, es decididamente alentador.

Nuestra principal dificultad para descubrir la causa de la neumonía residía en la multitud de aspirantes al honor. Casi todos los bacteriólogos que se respetaban a sí mismos parecían considerar su deber descubrir al menos uno, y la abundancia y variedad de gérmenes presentes constante o accidentalmente en la saliva humana hacían tan difícil aislar de manera concluyente al verdadero culpable que, aunque fue identificado y descrito ya en 1884 por Fraenkel, la validez de su reivindicación no fue reconocida y establecida de manera general hasta casi diez años después.

Es un organismo diminuto, de aspecto inofensivo, de forma ovalada o de cabeza de lanza, que, tras haber pasado por tantos alias como un estafador, finalmente ha llegado a ser llamado neumococo, para abreviar, o “germen pulmonar”. Aunque quienes son más precisos aún lo conocen como Diplococcus pneumoniae o Diplococcus lanceolatus, por su tendencia a aparecer en pares y por su forma de lanza. Su comportamiento abunda en “caminos oscuros y trucos vanos”, cuya elucidación arroja mucha luz sobre varios problemas interesantes en la propagación de enfermedades.

En primer lugar, cumple literalmente el pronóstico de las Escrituras de que “los enemigos del hombre serán los de su propia casa”, pues su lugar de residencia elegido y hábitat normal es nada menos que la boca humana. Fuera de este cálido y protector refugio perece rápidamente, ya que el frío, la luz solar y la sequedad le son igualmente fatales.

Apenas podíamos creer en la evidencia de nuestros sentidos cuando los estudios de la saliva de individuos perfectamente sanos mostraron que este pequeño bacilo mortal estaba presente en cantidades considerables en entre el quince y el cuarenta y cinco por ciento de los casos examinados. ¿Por qué, entonces, no desarrolla neumonía todo el mundo? La respuesta a esto es la clave de nuestro conocimiento moderno sobre las enfermedades infecciosas, es decir, que si bien un germen invasor es necesario, también lo es cierto debilitamiento de las defensas del cuerpo y una disminución de la resistencia vital. Estos invasores esperan al acecho en las mismas puertas de la ciudadela, por decirlo así, bajo los cañones de nuestras armas, esperando alguna relajación de la disciplina o de la vigilancia para irrumpir y saquear la fortaleza. En ninguna parte es esto más cierto que en la neumonía. Es, enfáticamente, una enfermedad en la que, en palabras del brillante patólogo-filósofo Moxon, “Si bien es muy importante saber qué clase de enfermedad tiene el paciente, es aún más importante saber qué clase de paciente tiene la enfermedad”.

La tasa de mortalidad en la neumonía es una deducción casi matemáticamente exacta de la edad, el vigor y la nutrición del paciente afectado. Ninguna otra enfermedad tiene un hábito tan brutal e inveterado de matar a los débiles. El bebé medio asfixiado en el conventillo, el obrero mal alimentado y sobrecargado de trabajo, el anciano con arterias rígidas y músculos endurecidos o con la vitalidad menguante, el enfermo crónico de malnutrición, alcoholismo, enfermedad de Bright, enfermedad cardíaca: estos son sus víctimas predilectas.

Otra característica interesante del neumococo es su vitalidad fuera del cuerpo. Si la saliva que lo contiene se mantiene húmeda, sin exposición directa a la luz solar y en un lugar bastante cálido, puede sobrevivir hasta dos semanas. Si se seca pero se mantiene en la oscuridad, sobrevive cuatro horas. Si se expone a la luz solar, o incluso a la luz difusa del día, muere en menos de una hora. En otras palabras, bajo las condiciones de humedad y oscuridad que a menudo prevalecen en los conventillos hacinados puede permanecer vivo y maligno durante semanas; en habitaciones decentemente iluminadas y ventiladas, menos de dos horas. Esto explica por qué, en la práctica privada y bajo condiciones civilizadas, las epidemias de esta enfermedad indudablemente infecciosa son raras; mientras que en cárceles, barracas superpobladas, barcos prisión y campamentos de invierno de ejércitos en campaña no son en absoluto infrecuentes. Esto se ve claramente respaldado por el hecho, revelado en nuestras investigaciones más recientes sobre el esputo de los habitantes de barrios marginales, realizadas por los consejos de salud de las ciudades, de que el porcentaje de individuos que albergan el neumococo aumenta de manera constante durante los meses de invierno, del diez por ciento en diciembre al cuarenta y cinco, cincuenta e incluso sesenta por ciento en febrero y marzo. El viejo proverbio, “Cuando la necesidad entra por la puerta, el amor sale por la ventana”, podría ser revisado para decir: “Cuando la luz del sol entra por la ventana, el neumococo sale por la chimenea”.

Las autoridades aún están divididas respecto al significado e incluso la frecuencia precisa de la presencia del neumococo en la boca humana sana. Algunos sostienen que su presencia se debe a una infección reciente que no ha logrado penetrar en el organismo o que está preparando su ataque; otros, que es una supervivencia de algún ataque previo leve de la enfermedad, y que, habiendo adquirido los tejidos inmunidad contra ella, permanece en ellos como un parásito inofensivo, como ahora se sabe bien que ocurre con los gérmenes de varias de nuestras enfermedades infecciosas —por ejemplo, el tifus— durante meses e incluso años después. Otros sostienen la sugestiva idea de que es un habitante normal de la boca sana, que solo puede volverse dañino para el organismo, o patógeno, bajo ciertas condiciones de depresión o alteración de este último. En defensa de esta última posición puede señalarse que los bacteriólogos dentales ya han aislado y descrito unas treinta formas diferentes de organismos que habitan la boca y los dientes; y el neumococo bien puede ser uno de ellos. Además, varios de nuestros gérmenes de enfermedades más peligrosas, como el bacilo del tifus, el bacilo de la tuberculosis y el bacilo de la difteria, tienen “dobles” casi perfectos, parientes respetuosos de la ley, por así decirlo, entre los gérmenes que normalmente habitan nuestras gargantas, nuestros intestinos o nuestro entorno inmediato. La pregunta fundamental de la ciencia de la bacteriología es: ¿Cómo se convirtieron los gérmenes patógenos en gérmenes patógenos? Pero la pregunta sigue sin respuesta.

Sin embargo, afortunadamente, aquí, como en otros asuntos humanos, aunque nuestro conocimiento sea imperfecto, es suficiente para servir de guía en la conducta práctica. Por muy extendido que esté el neumococo, sabemos bien que es inofensivo salvo en ambientes insalubres. Hay otra característica interesante en su historia vital que tiene importancia práctica, y es que, como muchas otras bacterias, aumenta su virulencia y capacidad de infección al pasar por el cuerpo de un paciente. Envalentonado tras vencer a un sujeto debilitado, adquiere coraje para atacar a uno más fuerte. Esta es la razón por la que, en esos casos relativamente poco frecuentes en los que la neumonía se propaga en una familia, son los miembros más fuertes y vigorosos quienes son atacados al final. También explica una de las paradojas de esta enfermedad: que, aunque es enfáticamente una enfermedad de hacinamiento y aire viciado, y ataca principalmente a individuos debilitados, es un verdadero azote en los campamentos, sean mineros o militares. Cuando se presentan tres o cuatro casos de neumonía en un campamento minero, incluso si está compuesto casi exclusivamente por hombres vigorosos, la mayoría en la flor de la vida, adquiere una virulencia similar a la de una peste, de modo que, mientras normalmente no mueren más del quince al veinte por ciento de los afectados, tasas de mortalidad del cuarenta, cincuenta e incluso setenta por ciento no son nada raras en los campamentos mineros. La furia y rapidez de esta "neumonía de los mineros" es igualmente increíble. Hombres fuertes y vigorosos sufren un escalofrío mientras trabajan en las zanjas, deliran antes del anochecer y mueren en cuarenta y ocho horas. Tan conocidos son estos hechos, y tan temida es la enfermedad en todo el Lejano Oeste y en regiones montañosas en general, que existe la creencia generalizada de que la neumonía en altitudes elevadas es especialmente mortal.

Tuve ocasión de interesarme en esta cuestión hace algunos años, y al escribir a colegas que ejercen en elevaciones altas y recopilar informes de la literatura, especialmente de los cirujanos de puestos militares en regiones montañosas, me sorprendió algo descubrir que la mortalidad de todos los casos ocurridos por encima de los cinco mil pies de altitud era casi idéntica a la de una población similar al nivel del mar. Solo cuando se presenta un número suficiente de casos sucesivos que aumentan la virulencia del neumococo de esta curiosa manera, se desarrolla una epidemia con alta mortalidad.

Que este aumento de virulencia en el organismo ocurre fue claramente demostrado por un amigo bacteriólogo mío, quien logró obtener algo de esputo de un caso fatal en la famosa epidemia de Tonopah de hace algunos años, una epidemia tan letal que se la conocía localmente como la "Muerte Negra". Al inyectar cultivos de este esputo en cobayas, estos morían en una cuarta parte del tiempo que normalmente les tomaba sucumbir a una dosis similar de un cultivo ordinario de neumococo.

Por lo tanto, es evidente que, así como "una cadena no es más fuerte que su eslabón más débil", en un sentido amplio ninguna comunidad es más fuerte que su grupo más débil de individuos, y la neumonía, como otras epidemias, puede describirse acertadamente como la venganza que el "décimo sumergido" puede ejercer de vez en cuando sobre sus hermanos más afortunados.

Ahora que sabemos que, en condiciones decentes y civilizadas de luz y ventilación, el neumococo sobrevive solo una hora a hora y media, esto reduce al mínimo el riesgo de infección directa en tales condiciones. Es evidente que los factores principales en el control de la enfermedad son aquellos que tienden a fortalecer el vigor y la capacidad de resistencia de todas las posibles víctimas. Cuanto más ampliamente estudiamos la enfermedad, más claramente apuntan los datos en esta dirección.

En primer lugar, está el contraste vívido y llamativo entre las estadísticas hospitalarias y las obtenidas de la práctica privada. Si bien muchos individuos con ingresos decentes y buena vitalidad física son tratados en nuestros hospitales, la gran mayoría de los pacientes hospitalarios son técnicamente conocidos como las "clases hospitalarias", propensas a estar mal alimentadas, sobrecargadas de trabajo y hacinadas. Por otro lado, aunque muchos de los muy pobres e incluso indigentes son tratados en la práctica privada, la mayoría de estos casos que se sienten "capaces de pagar un médico", como dicen, pertenecen al sector comparativamente vigoroso, bien alimentado y bien alojado de la comunidad. Y la diferencia entre la tasa de mortalidad de las dos clases en neumonía es muy significativa. En la práctica privada, aunque las epidemias difieren en virulencia, la tasa varía desde un cinco hasta un quince por ciento, siendo el promedio apenas superior al diez por ciento, y ocasionalmente baja hasta un tres por ciento. En los informes hospitalarios, por el contrario, la tasa de mortalidad comienza en el veinte por ciento y asciende al treinta, cuarenta y hasta cuarenta y cinco por ciento. Es justo decir, por supuesto, que las estadísticas hospitalarias probablemente incluyen un mayor porcentaje de casos más graves, ya que los más leves son atendidos en casa o no se presentan para tratamiento. Pero incluso considerando esto, el contraste es convincente.

Una influencia similar ejerce la edad. Aunque la neumonía es común a todas las edades, su mayor tasa de mortalidad se da en los dos extremos, menores de seis años y mayores de sesenta, con una fuerte preponderancia en estos últimos. Menores de cinco años, la mortalidad puede alcanzar del veinte al treinta por ciento; de cinco a veinticinco, no más del cuatro al cinco por ciento; de veinticinco a treinta y cinco, del quince al veinte por ciento; y así sucesivamente, aumentando gradualmente con cada década hasta que a los sesenta años la mortalidad alcanza el cincuenta por ciento, y de sesenta a setenta y cinco puede expresarse en términos de la edad del paciente. Sin embargo, un aspecto consolador es que la mortalidad es más baja en las edades en que es más frecuente, es decir, de diez a treinta y cinco años. Y su frecuencia disminuye aún más rápidamente de lo que aumenta su letalidad en los años posteriores. Así que, aunque es mucho más grave en un hombre de mediana edad, es menos probable que la desarrolle que uno más joven. Donde la mortalidad por neumonía es más alta es en los barrios más densamente poblados, especialmente entre negros y extranjeros de la clase hospitalaria, en individuos víctimas del alcoholismo crónico y también entre quienes sufren desnutrición prolongada. Por último, solo en años relativamente recientes hemos llegado a reconocer claramente el gran papel que juega la neumonía al dar el golpe final a enfermedades crónicas y procesos degenerativos. Es, por ejemplo, una de las causas reales más comunes de muerte en la enfermedad de Bright, en la diabetes, en formas persistentes de tuberculosis y en enfermedades cardíacas; y, por último, en ese proceso progresivo de degeneración y decadencia normal que llamamos "vejez". Es una de las más frecuentes y fatales de lo que Flexner describió hace una década como "infecciones terminales". Muy pocos seres humanos mueren por un proceso gradual de decadencia, y menos aún se desmoronan de golpe, como el inmortal "One-Hoss Shay". Tan pronto como el proceso ha avanzado lo suficiente para reducir la resistencia por debajo de cierto nivel, alguna infección aguda interviene y misericordiosamente pone fin a la escena. Esto es especialmente cierto en la neumonía en la vejez.

Para la profesión médica, "morir de vejez" es prácticamente equivalente a morir de neumonía. La enfermedad es tan leve en sus síntomas y tan rápida en su curso que a menudo pasa completamente desapercibida como tal.

El anciano se queja de un poco de dolor en el pecho, falta de apetito, sensación de debilidad y mareo. Se acuesta, en cuarenta y ocho horas pierde el conocimiento, y en veinticuatro más está expirando tranquilamente. Tras la muerte, se encontrará que dos tercios del pulmón están consolidados. Tan leve, rápida e indolora es la evolución que un médico-filósofo llegó a describir la neumonía como "la amiga de la vejez".

Una vez que la enfermedad ha logrado establecerse en el cuerpo, su curso, como una de las campañas de Napoleón, es breve, intenso y decisivo. Comienza típicamente con un escalofrío vigoroso, a veces tan repentino que despierta al paciente de un sueño profundo, seguido de un dolor punzante en el costado, tos, fiebre alta, respiración rápida, el esputo de color herrumbroso o anaranjado debido a la filtración de sangre del pulmón congestionado; en cuarenta y ocho horas, el área afectada del pulmón se ha congestionado; en otras cuarenta y ocho, casi se ha solidificado por el exudado espeso y pegajoso que se vierte desde los vasos sanguíneos, el cual se coagula y forma coágulos en los alvéolos. Esta solidificación es tan completa que las secciones del pulmón afectado, en lugar de flotar en el agua como lo haría el tejido pulmonar normal, se hunden de inmediato. El dolor intenso suele desaparecer pronto, pero la fiebre, la respiración acelerada, el rostro enrojecido, con o sin delirio, continuarán durante tres a siete u ocho días. Luego, tan repentinamente como el ataque inicial, la temperatura desciende bruscamente a lo normal. El dolor y la inquietud desaparecen, la respiración baja de treinta y cinco o cuarenta a quince o veinte por minuto, y la enfermedad prácticamente ha terminado por "crisis". Naturalmente, después de un ataque tan furioso, el paciente tiende a quedar muy debilitado. Puede haber perdido entre nueve y catorce kilos en la semana de fiebre, y puede necesitar de una a tres semanas más en cama para recuperar sus fuerzas. Pero el principal riesgo y peligro suelen haber pasado en una semana o, como máximo, diez días.

Tan violentos y graves como son los cambios en el pulmón, es muy raro que la muerte ocurra por interferencia con el espacio respiratorio. De hecho, aunque se considera una enfermedad pulmonar, ahora estamos empezando a reconocer que la causa real de la muerte en los casos fatales es el colapso del corazón debido a las toxinas o venenos vertidos en la circulación desde el pulmón afectado. Por lo tanto, el modo de tratamiento es apoyar la fortaleza del paciente en todos los sentidos, y las medidas dirigidas al pulmón afectado están cobrando cada vez menos importancia en nuestro arsenal de remedios. Nuestra actitud es ahora muy similar a la del tratamiento del tifus: apoyar la fortaleza del paciente mediante una alimentación juiciosa y abundante, reducir la fiebre y tonificar sus vasos sanguíneos con esponjados fríos, envolturas e incluso baños; aliviar su dolor con las dosis más leves posibles de sedantes, sabiendo que la enfermedad es autolimitada y que, en pacientes con un entorno confortable y una nutrición adecuada, del ochenta al noventa por ciento superarán el ataque en una semana. Hemos abandonado por completo la idea de medicar o proteger el pulmón como tal, de modo que, en lugar de habitaciones sobrecalentadas y cargadas de vapor mediante una tetera de vapor, por su supuesto efecto calmante sobre el pulmón inflamado, ahora abrimos las ventanas de par en par. Y algunos de nuestros clínicos más entusiastas y experimentados están introduciendo en realidad la cura al aire libre, que ha logrado maravillas en la tuberculosis, en el tratamiento de la neumonía. En más de uno de nuestros hospitales de Nueva York, especialmente aquellos dedicados al cuidado de niños, siguiendo el brillante ejemplo del Dr. William Northrup, se han establecido salas para casos de neumonía en la azotea del hospital, incluso cuando la nieve se acumula a ambos lados y la cobertura es una tienda de lona. Enfermeras, médicos y asistentes de sala visten abrigos y guantes de piel, los pacientes se mantienen abrigados hasta las orejas, dejando solo el rostro expuesto; pero en lugar de perecer por la exposición, pequeños niños jadeantes y luchadores, cuyos casos se consideraban prácticamente sin esperanza en las salas de abajo, a menudo caen en el sueño que marca el punto de inflexión hacia la recuperación pocas horas después de ser colocados en este jardín de invierno en la azotea.

En resumen, nuestro lema podría ser: "Cuida al paciente, y la enfermedad se cuidará sola".

Aunque la neumonía es una de nuestras enfermedades más graves y mortales, es también una sobre la cual estamos obteniendo cada día mayor control en cuanto a su causa, propagación y cura, y que ciertamente debería, en la próxima década, ceder ante nuestro ataque, como ya comienzan a hacerlo la tuberculosis y el tifus.