Capítulo IX

LA HISTORIA NATURAL DE LA FIEBRE TIFOIDEA

¿Por qué no habría de tener una enfermedad una historia natural, así como la tiene un individuo? A primera vista, esto podría parecer una vuelta a la antigua y rudimentaria teoría de la enfermedad como una obsesión demoníaca, o una invasión de un espíritu maligno, de la cual aún quedan rastros en expresiones como: "Le dio un ataque de convulsiones", "Fue lo bastante fuerte para librarse de la enfermedad", "Fue atacado por una fiebre", etcétera. Pero, dejando de lado por completo tales concepciones, que eran perfectamente naturales en la infancia de la humanidad, y reconociendo claramente que la enfermedad es simplemente un estado alterado de la nutrición o del bienestar en el cuerpo del paciente, un desequilibrio, por así decirlo, también es cierto que tiene un nacimiento, una ascendencia, un curso vital y una terminación natural, o muerte.

Este reconocimiento de la causa y el desarrollo natural de la enfermedad ha sido uno de los mayores triunfos, no solo de la patología, sino de la inteligencia y el racionalismo. Ha hecho más para disminuir ese temor a lo desconocido que pesa como un manto negro de terror sobre la mente del salvaje y la mente semicivilizada que cualquier otro avance. Contribuye enormemente a nuestro valor, nuestra esperanza y nuestra capacidad de protección de varias maneras: ante todo, al revelarnos la causa externa de la enfermedad, que suele ser algún hábito descuidado, sucio o dañino de un individuo o de la comunidad, y así nos permite limitar su propagación e incluso erradicarla; en segundo lugar, al asegurarnos que casi todas las enfermedades, salvo unas pocas de las más obstinadas y graves, no solo tienen un comienzo definido, sino también un final definido, y son, de hecho, si se las deja a su curso, autolimitadas, ya sea por el agotamiento y la pérdida de virulencia de su causa, o por el poder de resistencia del cuerpo.

Todas las enfermedades infecciosas, y muchas otras, tienden a seguir un curso definido de tantos días o semanas, dentro de ciertos límites, y al menos el noventa por ciento de ellas tienden a terminar en recuperación. Es una enfermedad sumamente grave y fatal la que tiene una tasa de mortalidad superior al veinte por ciento. La fiebre tifoidea, la neumonía, la difteria y la fiebre amarilla están todas por debajo de este porcentaje, la viruela apenas lo alcanza, y solo la peste bubónica, el cólera y el tétanos lo superan habitualmente. El reconocimiento de este hecho ha incrementado enormemente la eficacia de la profesión médica en el tratamiento de las enfermedades, al ponernos en el camino de imitar los métodos que el propio cuerpo utiliza para destruir o frenar la propagación de los gérmenes invasores y llevarnos a confiar en la naturaleza y tratar de trabajar con ella en lugar de en su contra. Nuestros antitoxinas y sueros, que son nuestra mayor esperanza en la terapéutica actual, son simplemente antídotos que se forman en la sangre de algún animal sano y vigoroso contra el bacilo cuya virulencia queremos neutralizar, como el de la difteria o la septicemia.

La antitoxina diftérica, por ejemplo, el primer y más conocido triunfo de la nueva medicina, es la sustancia antídota formada en la sangre de un caballo en respuesta a una sucesión de dosis crecientes de bacilos de la difteria. Sustancias antídotas similares se forman en la sangre en todos los demás casos no fatales de enfermedades infecciosas, como la fiebre tifoidea, la neumonía, la septicemia, etcétera; y el punto en que se han acumulado en cantidad suficiente para neutralizar el veneno de los gérmenes invasores constituye la crisis, o "vuelta" de la enfermedad. Así que, cuando hablamos de que una enfermedad "sigue su curso", nos referimos a que continúa durante el tiempo que el cuerpo necesita para producir anticuerpos en cantidad suficiente para detenerla.

El principal obstáculo para obtener antitoxinas como la de la difteria para todas nuestras enfermedades infecciosas es que sus gérmenes forman su veneno tan lentamente que es difícil recolectarlo en cantidad suficiente para producir una antitoxina fuerte y concentrada en el animal al que se le inyecta. Pero superar esta dificultad probablemente sea solo cuestión de tiempo.

Obviamente, si la enfermedad infecciosa es, como decimos, "autolimitada", es decir, si el cuerpo derrotará a los invasores con sus propias armas, en promedio en nueve de cada diez casos, nuestro curso más sabio, como médicos, es respaldar al cuerpo en su lucha. Esto lo hacemos ahora de todas las formas posibles: con una alimentación cuidadosa, reposo, baños, abundancia de agua pura y aire fresco, con el resultado gratificante de que ya hemos reducido la tasa de mortalidad en la mayoría de las fiebres, incluso en aquellas para las que no tenemos antitoxina o ni siquiera hemos descubierto el germen causal, a la mitad o incluso a tres cuartas partes de su mortalidad anterior. El reconocimiento de que la enfermedad tiene una historia natural, un nacimiento, un ciclo vital y una muerte, ya ha transformado una lucha desesperada en la oscuridad en una campaña victoriosa a plena luz del día. La frase pesimista de Huxley de que la fiebre tifoidea era como una pelea en la oscuridad entre la enfermedad y el paciente, y el médico como un hombre con un garrote golpeando a ciegas, a veces acertando a la enfermedad y a veces al paciente, ya no es cierta desde el nacimiento de la bacteriología.

En ningún otro caso puede verse más claramente la historia natural de la enfermedad, ni estudiarse con mayor provecho, que en el de la fiebre tifoidea.

La causa de la fiebre tifoidea es de una simplicidad absoluta: simplemente beber los excrementos de otra persona, "comer suciedad", como se dice popularmente; simple, pero de una eficacia mortal y vergonzosamente común. El demonio puede ser exorcizado con una sola frase: Mantenga los excrementos humanos fuera del agua potable. Esto suena sencillo, pero no lo es. La vigilancia eterna es el precio de la salud, así como de la libertad.

Sin embargo, podemos precisar un poco más el linaje de la fiebre tifoidea. No es simplemente suciedad de origen humano lo que es perjudicial, sino suciedad de un tipo particular, es decir, las descargas de un caso previo de la enfermedad. Así como en la lucha contra la malaria no enfrentamos el enorme problema de exterminar todas las variedades de mosquito, sino solo un género particular, y solo los ejemplares infectados de ese género, así también en la fiebre tifoidea, la contaminación del agua o los alimentos contra la que debemos protegernos es la proveniente de casos previos. Desde cierto punto de vista, esto deja el problema tan amplio como antes, pues, obviamente, la única forma de asegurar que el agua no sea contaminada por descargas tifoideas es eliminar por completo toda contaminación con aguas residuales. Por otro lado, esto representa una enorme ventaja: nos permite combatir al enemigo en ambos extremos de la línea, flanquearlo y atacar su centro.

Mientras protegemos nuestros suministros de agua contra las aguas residuales, podemos, entretanto, volver esas aguas residuales comparativamente inofensivas desinfectando y esterilizando completamente todas las descargas de cada caso conocido de la enfermedad. Un método similar se emplea en la lucha contra la fiebre amarilla y la malaria. No solo se eliminan los criaderos de los dos mosquitos culpables, sino que cada caso conocido de la enfermedad es cuidadosamente aislado con mosquiteros, para evitar que los insectos se infecten y así puedan transmitir la enfermedad a otras víctimas humanas.

No se puede insistir lo suficiente en que cada caso de fiebre tifoidea, como cada caso de fiebre amarilla y de malaria, proviene de un caso anterior. No es ni saludable ni estimulante beber una solución clara de aguas residuales, por muy diluida que esté; pero, de hecho, es sorprendente cuánto tiempo pueden las comunidades beber agua cargada de aguas residuales con relativa impunidad, mientras esas aguas residuales no contengan descargas tifoideas. Un solo caso de fiebre tifoidea introducido en una cuenca hidrográfica puede poner en peligro a toda una ciudad.

El malévolo Deus en la máquina de las aguas residuales es, por supuesto, un germen: el Bacillus typhosus de Eberth. La asombrosa actualidad de gran parte de nuestro conocimiento más importante no se ilustra mejor que en el caso de la fiebre tifoidea. Aunque desde la época de César ha habido descripciones vagas de una fiebre fatal, lenta y prolongada, acompañada de estupor y delirio persistentes, que se asociaba con campamentos, ciudades sucias y hambrunas, la primera descripción lo suficientemente clara como para ser reconocible fue la de Willis, sobre una epidemia durante la guerra civil inglesa en 1643, donde tanto los ejércitos realistas como los parlamentarios se vieron gravemente afectados. Desde entonces, una fiebre lenta y persistente ha estado casi siempre asociada con ejércitos en campaña, ciudades sitiadas, cárceles insalubres y hambrunas, a las que, en consecuencia, se les ha dado los nombres, familiares en la literatura histórica, de "fiebre de la hambruna", "fiebre de las cárceles" y "fiebre militar".

Sin embargo, el conocimiento preciso avanzó tan lentamente que no fue sino hasta 1837 cuando se reconoció clara y definitivamente que esta fiebre de la hambruna era, como el Cerbero de la señora Malaprop, "dos caballeros a la vez": una forma era el tifus o "fiebre manchada", que ahora casi ha desaparecido en las comunidades civilizadas; la otra, la forma más leve pero más persistente, que, como los pobres, siempre está con nosotros, llamada, por su semejanza con la anterior, "tifoidea" (similar al tifus).

El tifus era una fiebre mucho más virulenta, rápida y mortal que su gemela sobreviviente, aunque en cuanto a las relaciones entre ambas enfermedades, si es que existen, estamos completamente a oscuras, ya que la primera prácticamente desapareció antes de la era de la bacteriología. El hecho de su desaparición es tanto significativo como interesante, ya que indudablemente se debió a las formas más graves y viles de suciedad e insalubridad, tanto municipal como individual, que incluso nuestro moderado avance en la civilización ha logrado abolir. No cabe duda de que, con un paso más en la escala de la limpieza y un mayor despertar de la conciencia biológica, la fiebre tifoidea también desaparecerá.

El tifus, la peste bubónica, la fiebre sudorosa, fueron plagas y productos de épocas en las que los restos de comida se arrojaban al suelo del comedor y se cubrían diariamente con juncos frescos durante una semana seguida, y el fertilizante se acumulaba en una sala de estar como ahora en un establo moderno. La ropa se usaba durante toda la temporada, las camisas eran desconocidas y los perfumes fuertes sustituían al baño. La famosa caracterización de Michelet sobre la Edad Media en una frase, Un mille ans sans bain (mil años sin baño), era dolorosamente precisa.

Sin duda, ciertos hábitos nuestros actuales serán vistos con igual repugnancia por nuestros descendientes. Por cierto, el tifus puede ser recordado por el dramático "Black Assize" de Oxford, en 1577, en el que no solo los desdichados prisioneros de la cárcel, sino también los jurados, los abogados, los jueces y todos los funcionarios del tribunal fueron atacados, y muchos de ellos murieron.

Fue solo en 1856 cuando se reconoció claramente el método de transmisión de la enfermedad, y en 1880 cuando el bacilo fue descubierto e identificado por el bacteriólogo Eberth, cuyo nombre lleva, de modo que solo en los últimos treinta años se nos han dado verdaderas armas para comenzar una lucha de exterminio contra la enfermedad.

¿Cuál es el hábitat de nuestro organismo, y está aumentando su propagación? Su hábitat es todo el mundo civilizado, y va adonde va la civilización. En este sentido, su propagación está aumentando, pero, en todos los demás, tenemos buenas razones para creer que está en declive. Una seguridad positiva, en un sentido u otro, es, por supuesto, imposible, simplemente porque la enfermedad no fue reconocida hasta hace tan poco tiempo que no existen estadísticas de verdadero valor para la comparación; y, en segundo lugar, porque incluso hoy, debido a su carácter insidioso y la asombrosa variedad de sus formas y grados de benignidad y virulencia, un porcentaje considerable de casos aún no se reconocen ni se reportan.

Cabe mencionar de paso que esta afirmación se aplica al supuesto aumento de casi todas las enfermedades que popularmente se cree que son inventos modernos, como la apendicitis, la locura y el cáncer. No tenemos estadísticas de más de treinta años de antigüedad que sean de verdadero valor para fines comparativos.

Sin embargo, cuando se trata del número de muertes por la enfermedad, hay una disminución notable y gratificante en los últimos veinte años, que aumenta en proporción en vez de disminuir. Que realmente estamos controlando la fiebre tifoidea se demuestra por el hecho, a primera vista singular y decididamente inesperado, de que ya no es una enfermedad de las ciudades, sino del campo. La tasa de mortalidad por cada mil habitantes en las ciudades de Estados Unidos es menor que en las zonas rurales. Por ejemplo, la mortalidad en el estado de Maryland, fuera de Baltimore, es dos veces y media mayor que en la propia ciudad. Nuestro período de mayor brote en las grandes ciudades es ahora el mes de septiembre, cuando los habitantes urbanos acaban de regresar de sus vacaciones en el campo puro y saludable, trayendo los bacilos en sus organismos.

La moraleja es obvia. Las grandes ciudades están desarrollando algún tipo de conciencia sanitaria. Los agricultores y las zonas rurales aún tienen poca o ninguna. Por mala que sea a menudo nuestra agua urbana, y defectuosos que sean nuestros sistemas de alcantarillado, no pueden compararse ni por un momento en letalidad con esa pareja infernal de gemelos, el pozo superficial y la letrina de fosa. Difícilmente podría haberse ideado una combinación más ingeniosa para la diseminación de la fiebre tifoidea que esta valiosa pareja. El inocente propietario sale, y a una distancia apropiada de su cabaña cava dos hoyos, uno de unos diez metros de profundidad, el otro de poco más de uno. En el más superficial arroja sus excrementos, mientras que sobre la superficie del suelo lanza los desechos domésticos desde la puerta trasera. La suave lluvia del cielo arrastra estos diversos productos hacia el suelo y se filtra gradualmente hasta el hoyo más profundo. Cuando la interesante solución ha alcanzado suficiente profundidad, se extrae con el viejo balde de roble o una bomba moderna, y se bebe. ¿Es de extrañar que en este país progresista y altamente civilizado ocurran cada año trescientos cincuenta mil casos de fiebre tifoidea, con una penalidad de muerte del diez por ciento? Si consideramos la mitad de estos como trabajadores, y el período de enfermedad como dos meses, lo cual sería una estimación muy moderada, se obtiene una pérdida de tiempo productivo equivalente a treinta mil años. ¡Hablar de "barato como la tierra"! Es lo más caro que existe.

La fiebre tifoidea sigue ganándose con creces su antiguo nombre de "fiebre militar", y sus siniestras victorias en la guerra son incluso más renombradas que sus triunfos diarios en la paz. Por extraño que parezca, los enemigos más mortales del soldado no son las balas, sino los bacilos, y las aguas residuales son más poderosas que la espada. Por ejemplo, en la guerra franco-prusiana, la fiebre tifoidea causó por sí sola el sesenta por ciento de todas las muertes. En la guerra de los Bóeres causó cerca de seis mil muertes, en comparación con siete mil quinientas por heridas en batalla, mientras que otras enfermedades causaron cinco mil más. En la mayoría de las campañas modernas, de dos tercios a cinco sextos de todas las muertes se deben a enfermedades y no a la batalla. Puede que los sanitaristas logremos los fines de los congresos de paz por una ruta inesperada, y hagamos de la guerra una forma saludable y relativamente inofensiva de gimnasia nacional. ¡Su tasa de mortalidad en batalla, para el número de participantes, no está tan lejos de la del fútbol actualmente!

Dado el bacilo, ¿cómo ingresa al organismo humano? Aquí la evidencia es tan abundante y abrumadora que podemos conformarnos con simples afirmaciones de hecho. Las tres grandes vías de esta peste son el agua, la leche y las moscas. De las tres, la primera es con mucho la más común e importante. Aunque solo es posible una estimación aproximada, probablemente el ochenta y cinco por ciento de todos los casos provienen del agua, cinco por ciento de la leche, cinco por ciento por moscas y cinco por ciento por otros canales, lo que representaría bastante bien el porcentaje.

Que se transmite por el agua es tan cierto como que el sol sale y se pone. La única dificultad para probarlo radica en seleccionar entre la multitud de ejemplos. Está el caso clásico de los pueblos suizos en lados opuestos de la misma cadena montañosa, el segundo de los cuales obtenía su suministro de agua de un manantial que atravesaba la montaña desde un arroyo que pasaba por el primer pueblo. La fiebre tifoidea apareció en el primer pueblo, y veinte días después se presentó en el segundo, a treinta kilómetros de distancia, al otro lado de la montaña. Partículas coloreadas arrojadas al arroyo de un lado aparecieron rápidamente en el manantial del otro. Luego está el espeluznante caso moderno de Plymouth, Pensilvania, en 1885. Un solo caso de fiebre tifoidea importada ocurrido en la cuenca de un embalse fue seguido, treinta días después, por una epidemia de mil cien casos en una población de ocho mil.

Un caso igualmente vívido se presentó ante mi propia observación. Una escuela y una penitenciaría obtenían su suministro de agua del mismo canal de fuerza, que transportaba un magnífico volumen de agua purísima de un arroyo de montaña. A principios de otoño apareció un solo caso de fiebre tifoidea en un pequeño pueblo cerca de la cabecera del canal. Las excreciones se arrojaron al agua que corría rápidamente. Dos semanas después, estalló una epidemia de fiebre tifoidea en la escuela, y tres semanas después en la penitenciaría. Sin embargo, una anomalía inesperada fue la aparición de quince o veinte casos en otra institución estatal más abajo en el mismo arroyo, que no obtenía su agua del canal, sino de pozos profundos de pureza comprobada. Esto fue un enigma, hasta que se descubrió que, debido a una disminución en los pozos, el agua del canal se había utilizado para riego y limpieza en la institución, permitiendo que corriera por las tuberías solo de noche, mientras que el agua de pozo se usaba durante el día. Esto fue suficiente para contaminar las tuberías, y comenzó una pequeña epidemia, que se detuvo de inmediato en cuanto se sospechó la causa y se dejó de usar el agua del canal.

Este último caso es particularmente interesante, ya que ilustra cómo la infección tifoidea llega a la leche, el segundo medio más frecuente —aunque a mucha distancia— de su propagación. No proviene de la vaca, pues, afortunadamente, ninguno de los animales domésticos, con la posible excepción del gato, es susceptible al tifus. Tampoco es posible que el ganado, al beber agua sucia o incluso infectada, transmita el bacilo a través de la leche. Esa superstición fue descartada hace mucho tiempo. Cada epidemia de tifus propagada por la leche —y ya existen decenas registradas— puede rastrearse hasta la manipulación de la leche por personas que padecen formas leves de tifus, o que atienden a miembros de la familia enfermos de la enfermedad, o la dilución de la leche con agua infectada, o incluso, por increíble que parezca, a una contaminación tan leve como lavar los recipientes con agua infectada.

Los funcionarios de salud ahora vigilan como halcones la aparición de cualquier caso de tifus entre los lecheros o en sus familias. La Junta de Salud de la Ciudad de Nueva York, por ejemplo, exige la presentación semanal de un certificado del médico de familia de todos los lecheros que acredite que no existen tales casos. Y los lecheros más inteligentes mantienen una vigilancia estricta ante cualquier aparición de enfermedad acompañada de fiebre entre sus empleados; algunos, que conozco, incluso tienen un termómetro clínico en el establo para examinar cualquier caso sospechoso. La eficacia de tales precauciones puede ilustrarse con el hecho de que, en los últimos cinco años, no ha habido una sola epidemia de tifus atribuible a la leche en el Gran Nueva York, incluso con su insuficiente equipo de diez inspectores y los seis estados que deben cubrir. En cuanto aparece un solo caso de tifus, la lechería o el repartidor que suministra a ese cliente es sometido a una inspección especial y rigurosa, y, si se descubre alguna fuente de infección, la leche es excluida de la ciudad de Nueva York hasta que el departamento esté satisfecho de que todo peligro ha desaparecido. Una o dos lecciones de este tipo bastan para todo un condado de lecheros. El peligro de transmisión del tifus a través de la leche ha sido enormemente exagerado y, como en el caso de todas las demás enfermedades transmitidas por la leche, se debe enteramente a una manipulación sucia, y puede prevenirse mediante una vigilancia sanitaria inteligente. Incluso con nuestros sistemas actuales, sumamente imperfectos, probablemente no más del cinco al diez por ciento de los casos de tifus se transmiten de esta manera; y, si el suministro de agua se mantuviera limpio, esto prácticamente desaparecería.

El tifus no solo puede transmitirse desde la tierra debajo y el agua bajo la tierra, sino también desde los cielos, a través de las moscas y el polvo. El primer método cobra cada día mayor importancia, especialmente en zonas rurales y campamentos. El modus operandi es de una simplicidad absoluta. La mosca vive, se mueve y existe en la suciedad. Se reproduce en la suciedad y se alimenta de comida, y, como nunca se limpia las patas, pueden imaginarse los interesantes resultados. Para disipar cualquier duda, se han expuesto placas de gelatina donde las moscas podían caminar, luego se colocaron en un incubador, y en cuarenta y ocho horas apareció claramente el rastro de las huellas de las moscas, escrito en grupos de bacilos sembrados por sus patas sucias. Más concretamente, se han capturado moscas en casas de pacientes con tifus, se han examinado bajo el microscopio, y sus patas, estómagos y excrementos estaban llenos de bacilos tifoideos. Una sola mancha de mosca puede contener tres mil.

Afortunadamente, tenemos un remedio simple y eficaz. No podemos desinfectar a la mosca ni hacer que se limpie las patas, ¡pero podemos exterminarla por completo! Esto suena difícil, pero no lo es. Al igual que el mosquito, la mosca solo puede reproducirse en un tipo particular de lugar, y ese lugar es un montón de suciedad, preferentemente estiércol de caballo, pero, en su defecto, basureros, cubos de basura, polvo acumulado bajo porches o detrás de muebles, letrinas, —cualquier lugar donde la suciedad permanezca sin ser molestada por más de una semana seguida. Si se eliminan, aíslan o envenenan estos focos de suciedad, las moscas desaparecerán, y con ellas no solo los riesgos de tifus, sino media docena de otras enfermedades, así como toda clase de suciedad y muchas molestias e incomodidades. Fue en gran parte por las moscas que la vergonzosa epidemia de tifus, que asoló nuestros campamentos en nuestro propio territorio durante la Guerra Hispanoamericana y mató a muchas más personas que las balas españolas, se propagó.

También se cree que los bacilos tifoideos pueden ser transportados en el polvo infectado de las calles y campamentos. Una vez más, nos enfrentamos a un enemigo público peligroso tanto para la salud como para la comodidad, que puede y debe ser combatido mediante la limpieza, el riego y el uso de aceites. Los bacilos tifoideos también son ocasionalmente transportados por mariscos, especialmente ostras, debido a la curiosa costumbre moderna de cultivarlas en bahías y puertos cerca de las desembocaduras de las alcantarillas para engordarlas. El alegre lema del ostricultor es: "Cuanto más turbia el agua, más gorda la ostra". Y en ningún lugar los bivalvos engordan más rápido que cerca de la boca de una alcantarilla.

El último método de transmisión es por contacto directo con los enfermos. Este es un medio de propagación relativamente raro, tanto que generalmente se afirma que el tifus no es contagioso; pero es una fuente real de peligro y una contra la que deben tomarse precauciones. El único método es, por supuesto, la contaminación de las manos de la enfermera u otro asistente, y luego comer o tocar alimentos, o llevarse los dedos a la boca antes de lavarse bien. Si las manos se lavan con una solución antiséptica fuerte después de atender al paciente, y se elimina el alegre hábito, a veces practicado, de dejar fruta u otros manjares en la habitación del enfermo durante uno o dos días con la esperanza de que le abran el apetito, y luego sacarlos y dárselos a los niños como premio, y si no se permite que la enfermera oficie en la cocina, el riesgo por esta vía desaparecerá.

Cuando el bacilo ha sido introducido en el estómago a través de alimentos o bebidas, rápidamente procede a difundirse por los tejidos del cuerpo. Debido a que los síntomas más llamativos de la enfermedad son diarrea, distensión abdominal y dolor, y las lesiones más notables tras la muerte son úlceras en el intestino delgado, se suponía que el proceso se limitaba a los órganos abdominales. Ahora se sabe que esto es un error, ya que cultivos y exámenes realizados en la sangre y diversas partes del cuerpo han demostrado la presencia del bacilo tifoideo en casi todos los órganos y tejidos. Este proceso de dispersión, o invasión del cuerpo, tarda de tres a diez días en completarse; y la primera señal de problema suele ser una sensación de depresión, con dolor de cabeza y quizás ligera náusea, antes de que comiencen a aparecer los síntomas intestinales característicos.

La invasión general del organismo arroja una interesante luz sobre el tema de las premoniciones. Existen varios casos bien documentados en los que individuos, justo antes de enfermar de tifus, han sentido de manera extraña una sensación de muerte inminente, e incluso han llegado a hacer su testamento y poner en orden sus asuntos. Debido a que estas fuertes impresiones aparecieron antes de cualquier síntoma intestinal claramente definido de la enfermedad, se han considerado en la literatura popular como ejemplos de "segunda vista" o "sexto sentido", que la superstición popular cree que muchos de nosotros poseemos en ciertas circunstancias. Ahora, sin embargo, sabemos que los tejidos de ese individuo ya estaban invadidos por bacilos, y su miedo a la muerte inminente era simplemente el efecto de su sangre cargada de toxinas sobre los centros cerebrales. En otras palabras, fue una profecía a posteriori, como casi todas las profecías que resultan cumplirse; y la "premonición" era un síntoma temprano de la enfermedad misma.

Como, por supuesto, es difícil precisar la bebida de agua o el bocado de comida en el que se transmitió la infección, durante mucho tiempo dudamos acerca del tiempo que tardaba en propagarse por el organismo —el llamado "período de incubación"—, aunque sabíamos en términos generales que promediaba unos diez días. Pero, hace aproximadamente un año, la fortuna nos sonrió. Una enfermera de uno de los hospitales parisinos, en un ataque de desesperación, decidió suicidarse. Como buena parisina, no podía ser menos que moderna, y eligió, como el método más refinado y original de abandonar esta vida, tragar un cultivo puro de gérmenes tifoideos, que sustrajo del laboratorio. Tres días después comenzó a quejarse de dolor de cabeza, y en el transcurso de una semana desarrolló una hermosa serie de síntomas y un caso típico de tifus, del que, gracias al tratamiento moderno, se recuperó rápidamente, —más sabia y, esperamos, más feliz.

No sabemos exactamente por qué vía los bacilos infecciosos pasan del estómago al sistema general. Metschnikoff sugiere que solo pueden penetrar la pared intestinal a través de heridas o abrasiones de la mucosa, provocadas por lombrices intestinales u otros parásitos. Lo cierto es que el estómago promedio posee un considerable poder de resistencia contra ellos, pues en ninguna epidemia civil conocida el número de personas que contrajeron la enfermedad ha superado el diez por ciento del total que bebió agua o leche infectada. En uno o dos campamentos durante la guerra, el porcentaje ha llegado hasta dieciocho o veinte por ciento de los expuestos, pero esto es excepcional. Sin embargo, ahora que sabemos que los síntomas intestinales no constituyen toda la enfermedad, e incluso pueden estar completamente ausentes, sospechamos firmemente que muchos casos de leve decaimiento, con fiebre, pérdida de apetito y trastornos digestivos que ocurren durante una epidemia, pueden haber sido en realidad casos muy leves de la enfermedad.

Una de las características singulares de la enfermedad es que, a diferencia de muchas otras infecciones, somos totalmente incapaces de decir qué condiciones o influencias parecen proteger contra ella o predisponer a padecerla. En la época en que se creía que era una enfermedad exclusivamente intestinal, se suponía naturalmente que los trastornos digestivos crónicos, y especialmente los ataques agudos de problemas intestinales o disentería, predispondrían a ella, pero esto ha sido completamente desmentido. Los soldados en cuarteles con trastornos digestivos crónicos, e incluso con disentería, no han mostrado un porcentaje más alto de fiebre tifoidea durante una epidemia que otros. Tampoco parece mucho más probable que ocurra en quienes son constitucionalmente débiles, están agotados o sobrecargados de trabajo, ya que algunos de los casos más violentos e incontrolables se presentan en hombres y mujeres vigorosos, previamente en perfecto estado de salud. Así que, aunque indudablemente poseemos un alto grado de resistencia contra ella, ya que no más de uno de cada diez expuestos la contrae, y solo uno de cada diez de los que la contraen muere, no tenemos la menor idea, por así decirlo, de en qué dirección fortalecer nuestras defensas para aumentarlas.

El mejor remedio es erradicar la enfermedad por completo, y esto podría lograrse en cinco años mediante un esfuerzo inteligente y concertado. En algún momento se supuso que la fiebre tifoidea era una enfermedad exclusivamente de adultos; pero ahora se sabe que ocurre con frecuencia en niños, aunque a menudo en una forma tan leve e irregular que pasa desapercibida. Aproximadamente el setenta por ciento de todos los casos ocurre entre los quince y los cuarenta años, y es, por alguna razón, aunque más rara, especialmente grave y más a menudo mortal después de los cincuenta años.

Una vez que la muralla exterior ha sido atravesada, el saqueo de la ciudad avanza rápidamente. Los bacilos se multiplican por todas partes, pero por alguna razón parecen focalizarse principalmente en el canal alimentario, y especialmente en la parte media, el intestino delgado. Tras el dolor de cabeza, dolor de espalda y pérdida de apetito, suele presentarse una diarrea leve. Esta diarrea se debe a un ataque del bacilo o sus toxinas sobre ciertos grupos de tejido linfoide en la pared del intestino delgado, conocidos como las "placas de Peyer". Esto produce inflamación, seguida de ulceración, que en los casos graves puede perforar la pared de un vaso sanguíneo, causando hemorragias profusas, o incluso perforar la pared intestinal y provocar una peritonitis fatal. La temperatura comienza a oscilar de dos a cinco grados por encima del nivel normal, siguiendo la vibración diaria habitual, y va de 38 a 38.5 grados en la mañana hasta 39 a 40.5 grados en la tarde. El rostro se enrojece.

Por lo general, hay relativamente poco dolor, y el paciente yace en una especie de leve estupor, prestando poca atención a su entorno. Se encuentra muy debilitado y rara vez desea levantar la cabeza de la almohada. Aparece un leve sarpullido en la superficie del cuerpo, pero es tan tenue que pasaría desapercibido a menos que se busque cuidadosamente. Pequeños grupos de vesículas, que contienen un líquido claro, aparecen en el pecho y el abdomen. Si una de estas manchas rosadas se pincha con una aguja y se extrae una gota de sangre, a menudo se encontrarán bacilos tifoideos en ella, y también estarán presentes en el líquido claro de las pequeñas ampollas de sudor.

Esta condición puede durar de diez días a cuatro semanas, el paciente se va debilitando y volviéndose más apático, y la temperatura se mantiene en las tardes entre 39 y 40 grados. Luego, en la gran mayoría de los casos, se nota un pequeño descenso de la temperatura. El paciente comienza a mostrar un leve interés por su entorno. Tal vez pida algo para beber o comer, en vez de tragar apáticamente lo que se le ofrece. Al día siguiente la temperatura es un poco más baja aún, y en el plazo de una semana, quizás, habrá vuelto al nivel normal. El paciente ha perdido entre nueve y dieciocho kilos, está débil como un gatito, y pueden pasar diez días después de que la fiebre ha desaparecido antes de que pida sentarse en la cama.

Luego sigue el período de recuperación. El paciente se convierte en un apetito andante y, después de semanas de dieta líquida, suplicará como un niño consentido por galletas, manzanas duras, pastel o cualquier cosa que pueda morder. Pero sus tejidos aún están infestados de bacilos, y cualquier indiscreción, ya sea de dieta, exposición o esfuerzo, en este momento, puede resultar en la formación de una colonia secundaria, o absceso, en los pulmones, el hígado o los músculos. Debe mantenerse tranquilo y abrigado, y alimentarse en abundancia pero con prudencia, durante al menos tres semanas después de la desaparición de la fiebre, si desea evitar las mil y una emboscadas tendidas por el enemigo en retirada.

Ahora bien, ¿qué ha sucedido cuando comienza la recuperación? Se podría suponer que los bacilos se han envenenado a sí mismos, agotado las reservas de alimento en el cuerpo del paciente, de modo que la fiebre se ha "consumido", como solíamos decir, o que los tejidos se han recuperado del ataque y han destruido o expulsado a los invasores. Pero, por el contrario, encontramos que nuestro paciente convaleciente, incluso después de levantarse y caminar, sigue lleno de bacilos.

Dicho de manera muy simple, lo que realmente ha ocurrido es que el cuerpo ha logrado formar tales antídotos contra el veneno de los bacilos que, aunque puedan estar presentes en cantidades enormes, ya no pueden producir ningún efecto dañino. En otras palabras, ha adquirido inmunidad contra este germen en particular y su toxina. De hecho, una de nuestras pruebas más nuevas y confiables para la enfermedad consiste en un curioso poder de "aglutinación" o parálisis sobre cultivos del Bacillus typhosus, demostrado por una gota de sangre del paciente, incluso tan pronto como el séptimo u octavo día de la enfermedad. Y, aunque es un tema inmensamente difícil y complicado, podemos afirmar que esta inmunidad no es simplemente una sustancia formada en el cuerpo, cuyo suministro pronto se agotará, sino una facultad adquirida por las células del cuerpo, que conservarán, como otros resultados de la educación, durante años e incluso de por vida. Una vez que el cuerpo ha aprendido la técnica de vencer y dominar un germen o bacilo en particular, ya no tiene mucho que temer de ese germen. Por eso el mismo individuo rara vez es atacado por segunda vez por escarlatina, sarampión, fiebre tifoidea y viruela.

Sin embargo, aunque el individuo pueda ser completamente inmune a los gérmenes de una enfermedad determinada, puede llevarlos en su cuerpo en cantidades enormes e infectar a otros mientras él mismo permanece ileso.

Esto es especialmente cierto en el caso de la fiebre tifoidea, y estamos empezando a extender nuestro cuidado sanitario sobre los pacientes recuperados, no solo hasta el final de la enfermedad aguda, sino durante al menos un mes después de que aparentemente se han recuperado. Existen varios casos sumamente inquietantes registrados de los llamados "portadores de tifoidea", o individuos que, habiéndose recuperado de la enfermedad, portaron y propagaron la infección dondequiera que iban durante meses e incluso años después. Sin embargo, probablemente este es un estado de cosas poco común, aunque un reciente boletín de salud alemán informa el descubrimiento de unos veinte casos durante el año pasado. Se cree que el escondite de los bacilos es la vesícula biliar.

En cuanto al tratamiento, puede afirmarse en términos generales que todas las autoridades y escuelas están, por una vez, prácticamente de acuerdo:

Primero, que no tenemos ningún medicamento específico conocido para la cura de la enfermedad.

En segundo lugar, que estamos dispuestos a tomar ejemplo de la naturaleza y seguir, por así decirlo, sus métodos instintivos: ante todo, poniendo al paciente en cama en cuanto se forma una sospecha razonable de la enfermedad; esto conserva sus fuerzas y disminuye en gran medida el peligro de complicaciones graves; los casos de "tifoidea ambulante" presentan una de las tasas de mortalidad más altas; en segundo lugar, atendiendo el gran síntoma instintivo de los pacientes con fiebre desde que el mundo existe, la sed, animando al paciente a beber grandes cantidades de agua, asegurándonos, por supuesto, de que el agua sea pura y estéril. Los días en que manteníamos a los pacientes febriles envueltos hasta el cuello en mantas de lana, en habitaciones calurosas y sofocantes, y limitábamos rigurosamente la cantidad de agua que bebían—en otras palabras, luchábamos contra la naturaleza en el tratamiento de la enfermedad—han quedado atrás. Ahora, a un paciente con fiebre tifoidea no solo se le da toda el agua que desea, sino que se le anima a beber más, y algunas autoridades recomiendan una ingesta de al menos tres o cuatro cuartos, y mejor aún, seis u ocho cuartos al día. Este baño interno no solo ayuda a disminuir la temperatura, sino también a compensar la enorme pérdida por sudoración de la piel febril y a eliminar las toxinas del cuerpo.

En tercer lugar, mediante una alimentación abundante y regular, principalmente con algún alimento líquido o semilíquido, siendo la leche la forma más común. La antigua actitud representada por el proverbio "Alimenta un resfriado y mata de hambre una fiebre" ha desaparecido por completo. Uno de los padres de la medicina moderna pidió en su lecho de muerte, hace treinta años, que su epitafio fuera: "Él alimentó fiebres."

Cuarto. Respondemos a la otra gran sed de los pacientes febriles, la de frescura, mediante baños de esponja y de tina, siempre que la temperatura supera cierto grado.

Por simples que parezcan estos métodos, son sumamente difíciles de poner en práctica y requieren la mayor destreza y juicio en su aplicación. Pero la persistencia inteligente en la cuidadosa elaboración de estos métodos naturales ya ha dado como resultado reducir la tasa de mortalidad a la mitad—de un quince o veinte por ciento a menos del diez por ciento—y donde se aplica con todo rigor el baño de tina, se ha reducido hasta un cinco por ciento.

Mientras tanto, los bacteriólogos trabajan constantemente en una vacuna o antitoxina. Wright, del Servicio Médico del Ejército Inglés, ya ha obtenido un suero que ha dado resultados notables en la protección de regimientos enviados a Sudáfrica y otras regiones infectadas. Chantemesse ha informado de unos seiscientos casos consecutivos tratados con una antitoxina, cuya mortalidad fue solo alrededor de un tercio de la tasa hospitalaria habitual, y el futuro es muy prometedor.