Parte 43

Considerando el proceso en su forma más simple, en un caso en el que avanza sin interrupciones ni complicaciones hacia un resultado favorable, probablemente pueda describirse correctamente de la siguiente manera:

Al producirse la lesión, ocurre una efusión de sangre entre los extremos del hueso. Pronto sigue la coagulación del líquido, y este, después de algunos días, es absorbido. Luego se produce un exceso de inflamación en la estructura circundante, que pronto se extiende al tejido óseo, estableciéndose así una verdadera osteítis, y el tejido compacto del hueso se convierte en el asiento de una nueva organización vascular y de cierta exudación de linfa plástica, que aparece entre el periostio y la superficie externa del hueso, así como en la cara interna de la cavidad medular. Después de algunos días, los extremos del hueso, rodeados por este exudado, quedan envueltos en él, y la linfa, al volverse vascular, pronto se transforma en tejido cartilaginoso y, a su debido tiempo, en tejido óseo.

Así, el tiempo requerido para la consolidación de los segmentos fracturados puede dividirse en dos períodos distintos. En el primero, están rodeados por un anillo óseo externo, y la cavidad medular es cerrada por un tapón óseo, constituyendo el período del callo provisional. A este le sigue el período del callo permanente, durante el cual avanza el proceso de conversión del tejido cartilaginoso en tejido óseo.

El proceso restaurador se completa antes en los animales carnívoros que en los herbívoros. En los primeros, el callo temporal puede alcanzar suficiente firmeza para el uso cuidadoso de la extremidad en cuatro semanas, pero en los segundos, un período de seis semanas a dos meses no es demasiado largo antes de retirar el aparato de soporte de la extremidad.

Esto, en términos generales, representa el hecho cuando los recursos de la naturaleza no han sido frustrados por accidentes desafortunados, como la falta de vigor en la constitución del paciente o la falta de habilidad por parte del practicante, y especialmente cuando, por cualquier causa, los fragmentos óseos no se han mantenido en un estado de inmovilidad perfecta y la fricción constante ha impedido la unión ósea de las dos porciones. Los fracasos y las desgracias siempre son más que posibles, y en lugar de una unión ósea sólida y funcional, la consecuencia del accidente es a veces una falsa articulación, compuesta únicamente de cartílago flexible, una pobre seudoartrosis. La explicación de esto parece ser que, primero, los bordes afilados de los extremos del hueso desaparecen al redondearse por la fricción y el pulido mutuo. Luego sigue una exudación de naturaleza plástica que se transforma en una capa cartilaginosa de aspecto articular rugoso. En esta pronto aparecen núcleos óseos, y la linfa secretada entre los segmentos así transformados, en vez de osificarse realmente, se convierte en una especie de bolsa fibrocartilaginosa, o saco capsular, en el que una secreción algo albuminosa, o pseudo-sinovia, permite el movimiento. Sin embargo, lo más común en nuestros animales es que la unión de los fragmentos óseos se obtenga completamente mediante una capa de tejido fibroso, y es porque la unión se ha logrado solo por una formación ligamentosa que el movimiento resulta posible.

Pronóstico.—El pronóstico en un caso de fractura en un animal es de la más grave importancia vital para el paciente y, por lo tanto, de seria preocupación económica para su propietario. No ha pasado mucho tiempo desde que recibir tal herida era casi equivalente a recibir una sentencia de muerte para el animal sufriente, y quizás hoy se pronuncie un veredicto similar en muchos casos en los que el ejercicio de un poco de ingenio mecánico, junto con una debida cantidad de cuidados, podría asegurar un resultado contrario y garantizar el retorno del paciente a su anterior estado de salud y utilidad.

Tratamiento.—Considerada per se, una fractura en un animal no es en realidad menos susceptible de tratamiento que la misma clase de lesión en cualquier otro ser vivo. Pero la cuestión de la conveniencia y oportunidad del tratamiento depende de ciertos puntos específicos de consideración colateral.

(1) La naturaleza de la lesión es un punto de importancia primordial. Una fractura simple que ocurre en un hueso donde los extremos pueden asegurarse firmemente en coaptación presenta la condición más favorable para un tratamiento exitoso. Si se trata de un hueso largo, será menos grave si se sitúa en o cerca de la mitad de su longitud que si está en proximidad a una articulación, debido a que en este último caso rara vez puede asegurarse una inmovilidad perfecta sin correr el riesgo de una posterior rigidez de la articulación.

Una fractura simple es siempre menos grave que una compuesta. Una conminuta es siempre más peligrosa que una simple, y una fractura transversal es más fácil de tratar que una oblicua. Las más graves son aquellas situadas en partes del cuerpo donde es difícil obtener una inmovilidad perfecta, y especialmente aquellas acompañadas de contusiones y laceraciones severas en las partes blandas; la protrusión de fragmentos a través de la piel; la división de vasos sanguíneos por los extremos fracturados del hueso; la existencia de una articulación cerca del punto al que la inflamación puede extenderse; la luxación de un fragmento óseo; la laceración del periostio; la presencia de un gran número de partículas óseas, resultado del aplastamiento del hueso; todas estas son circunstancias que desaconsejan un pronóstico favorable y disminuyen la esperanza de salvar al paciente para su futura utilidad.

Las fracturas que pueden considerarse curables son aquellas que no son visiblemente notorias, como las de las costillas, donde los desplazamientos son muy limitados o no ocurren, ya que las partes se mantienen en su lugar por la naturaleza de su posición, la forma de los huesos, las articulaciones que forman con las vértebras, el esternón o sus cartílagos de prolongación; las de las apófisis transversas de las vértebras lumbares; las de los huesos de la cara; las del ilion; y las del hueso navicular. Para continuar la categoría, las siguientes son evidentemente curables cuando su posición y el carácter del paciente contribuyen a favorecer el tratamiento: las del cráneo, en ausencia de lesiones cerebrales; las de las mandíbulas; las de las costillas, con desplazamiento; las de la cadera; y las de los huesos de la pierna en regiones móviles, pero donde su posición vertical permite una coaptación perfecta.

Por el contrario, una fractura compuesta, complicada o conminuta, en cualquier región en que se sitúe, puede considerarse incurable.

En el tratamiento de fracturas, el tiempo es un elemento importante y "las demoras son peligrosas". Las fracturas de aparición reciente se unen más fácilmente y de manera más regular que las antiguas.

(2) Como regla general, las fracturas son menos graves en animales de especies pequeñas que en aquellos de mayor tamaño. Esta influencia de la especie se aprecia fácilmente cuando consideramos que las dificultades involucradas en el tratamiento de la última clase apenas existen en relación con la primera. La diferencia de peso y tamaño, y la consiguiente facilidad para manipular y realizar las aplicaciones necesarias de vendajes y otros dispositivos para asegurar la indispensable inmovilidad de las partes, y usualmente un menor grado de inquietud en el comportamiento de los pacientes, son consideraciones de gran peso en este contexto.

(3) En cuanto a la utilización del animal, el punto más obvio al estimar la gravedad del caso en un accidente de fractura es la certeza de la pérdida total de los servicios del paciente durante el tratamiento—ciertamente por un período considerable de tiempo; quizás de manera permanente. Por ejemplo, la fractura de la mandíbula de un novillo que está siendo engordado para el matadero implicará una pérdida mayor que un accidente similar en un caballo. Usualmente, la fractura de los huesos de las extremidades en un caballo es un percance muy grave, tanto más cuanto más alta sea la región de la extremidad afectada. En animales de trabajo es sumamente difícil tratar una fractura de manera que se restaure la extremidad a su perfección original de movimiento. Una fractura de un solo hueso de una extremidad en un semental o yegua de cría no necesariamente disminuirá el valor del animal como reproductor. Otras especificaciones bajo este punto, aunque pertinentes y más o menos interesantes, pueden omitirse.

(4) La edad y el temperamento son factores importantes para la curación. Un paciente joven, en crecimiento, robusto y cuya fuerza vital es activa, es susceptible de un tratamiento que uno con una constitución debilitada y energías ya menguadas no podría soportar, y un temperamento dócil y tranquilo colaborará con las medidas terapéuticas que serían neutralizadas por la oposición rebelde de un paciente irritable e intratable.

El cumplimiento de tres indicaciones es indispensable en todas las fracturas. La primera es la reducción, o el reemplazo, de las partes lo más cerca posible de su posición normal. La segunda es su retención en esa posición durante un período suficiente para la formación del callo provisional, y la tercera, que en realidad no es más que un aspecto de la segunda, la cuidadosa prevención de cualquier accidente o causa de complicación que pudiera perturbar el proceso curativo.

En lo que respecta a la primera consideración, debe recordarse que el accidente puede ocurrirle al paciente lejos de su hogar, y su traslado se convierte en el primer deber a atender. Por supuesto, esto debe hacerse con el mayor cuidado posible. Si puede ser tratado en el lugar, tanto mejor, aunque esto rara vez es factible, y el método de traslado se convierte en la cuestión a resolver. Solo se presentan dos opciones: debe caminar o ser transportado. Si es la primera, no hace falta decir que se deben observar todas las precauciones para evitar dolor adicional y evitar cualquier agravamiento de la lesión. Guiado lentamente y con apoyo parcial, si es posible, el trayecto no siempre implicará resultados desfavorables. Si es transportado, debe ser por medio de un carro, una camilla o una ambulancia; esta última, diseñada y adaptada para tal fin, sería, por supuesto, el vehículo más adecuado. Como precaución que nunca debe pasarse por alto, primero debe aplicarse un vendaje temporal. Esto puede hacerse de modo que, por el momento, cumpla todas las funciones del ajuste y vendaje permanente. Sin asegurar así al paciente, una fractura de menor gravedad puede transformarse en una de las más severas y, de hecho, una lesión curable puede volverse incurable. Recordamos un caso en el que un caballo trotador rápido, tras huir asustado por el silbido de una locomotora, fue encontrado en el camino cojeando con una marcada claudicación en la mano derecha, y caminó con relativa facilidad unos 3 kilómetros hasta un establo antes de ser visto por un veterinario. Se aconsejó su traslado inmediato en ambulancia, pero antes de que pudiera conseguirse el vehículo, el caballo se echó, y al hacerlo levantarse se encontró con una fractura conminuta bien marcada del hueso suffraginis, con considerable desplazamiento. Sin embargo, tras un largo tratamiento, el paciente logró una recuperación relativamente buena y, aunque con un gran depósito óseo, una exostosis, pudo trotar en tiempos de cuarenta segundos.

Las dos indicaciones evidentes en los casos de fractura son la reducción, o reposición, y la retención.

En una fractura incompleta, donde no hay desplazamiento, no existe la necesidad de reducción. Con el hueso mantenido en su lugar por un periostio intacto, y los fragmentos asegurados por la estructura fibrosa y ligamentosa no lesionada que los rodea, no hay dislocación que corregir. La reducción también resulta a veces imposible por la localización misma de la fractura, por sus dimensiones, o por la resistencia que surge de la contracción muscular. Esto se ilustra incluso en animales pequeños, como los perros, por la gran dificultad que se encuentra al reunir los extremos de un fémur o húmero roto, ya que las contracciones musculares, incluso en estos animales, son lo suficientemente fuertes como para volver a provocar el desplazamiento.

Por lo general, por tanto, solo las fracturas de los huesos largos, y entonces en puntos no muy cercanos al tronco, pueden considerarse susceptibles de reducción. Es cierto que algunos de los huesos más superficiales, como los de la cabeza, la pelvis y las paredes torácicas, pueden en algunos casos requerir manipulaciones y dispositivos especiales para su retención en sus posiciones normales; por lo tanto, el tratamiento de estos y de una pierna fracturada no puede ser el mismo.

Los métodos para lograr la reducción varían según las características de cada caso, debiendo modificarse las manipulaciones necesariamente para adaptarse a diferentes circunstancias. Si el desplazamiento es en el grosor del hueso, como en la fractura transversal, la manipulación de la reducción consiste en aplicar presión constante sobre uno de los fragmentos, mientras el otro se mantiene fijo en su lugar, siendo el objetivo de la presión restablecer la coincidencia exacta de las dos superficies óseas. Si el desplazamiento se ha producido en ángulo, bastará, para efectuar la reducción, presionar sobre el vértice o ápice del ángulo hasta que su desaparición indique que las partes han sido llevadas a la coaptación. Este método se practica a menudo en el tratamiento de una costilla fracturada. En una fractura longitudinal, o cuando los fragmentos son presionados entre sí por la contracción de los músculos a los que dan inserción hasta que se superponen de modo que coinciden por ciertos puntos de su circunferencia, la reducción se logra realizando los movimientos de extensión, contratracción y coaptación. La extensión se logra traccionando la parte inferior de la extremidad. La contratracción consiste en sujetar o inmovilizar firmemente la parte superior o corporal de manera que no se vea afectada por la tracción aplicada a la parte inferior. En otras palabras, el operador, sujetando la extremidad por debajo de la fractura, la tira hacia abajo o lejos del tronco, mientras procura no separar, sino simplemente mantener quieta la parte superior hasta que los extremos rotos del hueso sean llevados a su posición relativa natural, momento en el que la coaptación, así lograda, solo debe hacerse permanente mediante los vendajes adecuados para perfeccionar la reducción.

En el tratamiento de fracturas en animales pequeños, la fuerza de la mano suele ser suficiente para las manipulaciones requeridas. En la fractura del antebrazo de un perro, por ejemplo, mientras el segmento superior se sostiene firmemente con una mano, el inferior puede ser sujetado con la otra y el propio hueso servir de palanca para lograr la coaptación deseada. En tal caso, esto es suficiente para vencer la contracción muscular y corregir la superposición u otra mala posición de los huesos. Si, sin embargo, la resistencia no puede superarse de este modo, el segmento superior puede ser confiado a un asistente para que maneje la contratracción, dejando al operador el libre uso de ambas manos para la manipulación adicional del caso.

Si la reducción de fracturas en animales pequeños es una tarea sencilla, no ocurre lo mismo cuando el paciente es un animal grande cuya fuerza muscular supera ampliamente la de varios hombres juntos. En tal caso, no solo debe recurrirse a un mayor número de personas para la fuerza necesaria, sino en muchos casos a ayudas mecánicas. Una referencia al procedimiento en un caso de fractura con desplazamiento del antebrazo de un caballo ilustrará el asunto. El paciente debe ser cuidadosamente echado, sobre el lado no lesionado, con cuerdas o una correa ancha de cuero de unos 5 metros y medio de largo, pasada por debajo y alrededor de su cuerpo y bajo la axila de la extremidad fracturada, y asegurada en un punto opuesto al animal y hacia su lomo. Esto formará el medio mecánico de contratracción. Luego se colocará otra cuerda alrededor de la parte inferior de la pierna, por debajo del punto de fractura, con la que se producirá la extensión, y a veces se provee de un bloque y poleas para aumentar la fuerza cuando sea necesario; de hecho, siempre hay ventaja en su uso, por la estabilidad y uniformidad, así como por el aumento de la fuerza. Se asegura alrededor del menudillo o la corona, o, mejor aún, por encima de la rodilla y más cerca del punto de fractura, y se confía a los asistentes. La tracción debe ser firme, uniforme y lenta, sin aflojar ni dar tirones, mientras el operador observa cuidadosamente el proceso. Si el hueso está superficialmente situado, puede, con la vista, juzgar cualquier cambio que ocurra en la forma o longitud de las partes bajo tracción, y al descubrir, en el momento en que sucede, la restauración de la simetría en la región afectada, manipula suavemente pero con firmeza el lugar hasta que toda apariencia de discontinuidad haya desaparecido. A veces, el hecho y el instante de la restauración se indican por un sonido peculiar o "clic" cuando los extremos de los huesos se ponen en contacto, a la espera del siguiente paso del procedimiento restaurativo.

El proceso es el mismo cuando los huesos están cubiertos por gruesas masas musculares, salvo que se presenta con mayores dificultades debido a que el dedo debe sustituir a la vista y la palpación debe tomar el lugar de la observación visual.

Con frecuencia sucede que la coaptación perfecta se ve impedida por la interposición, entre las superficies óseas, de sustancias como un pequeño fragmento de hueso desprendido o un coágulo de sangre; en ocasiones, la extrema oblicuidad de la fractura, al permitir que los huesos se deslicen fuera de su lugar, es la causa opositora. Estas son dificultades que no siempre pueden superarse, incluso en animales de pequeño tamaño, y aun así, solo cuando se logran vencer puede esperarse una consolidación correcta. Sin ello, la continuidad entre los fragmentos se dará mediante un callo deformado, la unión dejará un miembro acortado, torcido o angulado, y el animal quedará incapacitado.

Si se puede obtener asistencia a tiempo y la reducción se realiza inmediatamente después del accidente, ese es el mejor momento para hacerlo, pero si no es posible atenderlo hasta que la inflamación se haya establecido y las partes estén hinchadas y doloridas, debe permitirse que estos síntomas disminuyan antes de intentar la operación. Una contracción muscular espasmódica que a veces presenta una dificultad puede superarse fácilmente sometiendo al paciente a anestesia general, por lo que no debe causar pérdida de tiempo. Una tendencia a esto también puede superarse mediante el uso de sedantes y remedios antiflogísticos.

Una vez lograda la reducción de la fractura, el problema siguiente es el de la retención. Las partes que han sido restauradas a su posición natural deben mantenerse así, sin perturbaciones ni movimientos, hasta la formación perfecta del callo, y es aquí donde existe un amplio margen para el ejercicio de la ingeniosidad y habilidad del cirujano en la invención del aparato necesario. Una de las condiciones más importantes de las que dispone el cirujano en el tratamiento de pacientes humanos le está vedada al veterinario en el manejo de los pertenecientes al reino animal. Esta es la posición. La inteligencia del paciente humano coopera con las instrucciones del cirujano; en el caso del animal enfermo, existe un antagonismo continuo entre las partes, y la extensión forzada y la posición fatigosa que deben mantenerse durante un período considerable como condición para la recuperación requieren dispositivos especiales y eficaces para asegurar resultados exitosos. Obtener una inmovilidad completa es casi imposible, y el cirujano debe conformarse con acercarse lo más posible a ese punto inalcanzable. Por esta razón, como se verá posteriormente, el uso de cinchas y la restricción de los pacientes en establos muy estrechos es mucho más recomendable que la práctica, a veces sugerida, de permitirles libertad total de movimiento soltándolos en establos tipo box. Los aparatos temporales y móviles no suelen ser de difícil uso en la práctica veterinaria, pero la inquietud de los pacientes y su negativa a someterse tranquilamente al cambio de vendajes hacen obligatorio recurrir a vendajes permanentes e inmóviles, que deben mantenerse sin alteraciones hasta que el proceso de consolidación esté completo.

Los materiales que componen el aparato de retención consisten en estopa, vendajes y férulas, junto con un compuesto aglutinante que forma una especie de cemento mediante el cual los diferentes componentes se mezclan en una masa consistente que se extiende sobre la superficie que cubre la zona de la fractura. Sus componentes son pez negra, resina y trementina de Venecia, mezclados por medio del calor. El vendaje puede aplicarse directamente sobre la piel, o interponerse una cubierta de lino delgado. Se recomienda una masilla hecha con tiza en polvo y clara de huevo para animales pequeños, aunque otros prefieren una mezcla de acetato de plomo y alumbre calcinado con la albúmina. Otra fórmula es alcohol alcanforado, extracto de Goulard y albúmina. Otra recomendación es impregnar la estopa y los vendajes con una solución adhesiva formada con goma arábiga, dextrina, engrudo de harina o almidón. Esto se aconseja especialmente para animales pequeños, al igual que el silicato de sodio. La dextrina mezclada en caliente con alumbre calcinado y alcohol se enfría y solidifica hasta adquirir una consistencia pétrea, y es preferible al yeso de París, que es menos friable y tiene menor solidez, además de ser más pesado y requerir adiciones constantes a medida que envejece. El almidón y el yeso de París forman otro buen compuesto.